这是珞珈晨修的第89篇推文
前言下颌后牙区牙种植术中，常因下牙槽神经血管束位置的限制产生进退两难的情形。进，可能造成不可逆的神经损伤；退，则可能没有可用的种植骨高度，而4-6mm短植体的应用效果，依然缺乏长期的临床追踪。旨在解决临床问题，本文将对下牙槽神经血管束的解剖、牙种植体对神经管的损伤特点与处置流程以及针对下牙槽神经血管束的特定种植术式展开论述。
1、下牙槽神经血管束局解中的有用信息
根据下牙槽神经血管束相关尸解文献[1]描述：
1.1下牙槽神经血管束从下颌孔至颏孔的穿行过程中，距离舌侧骨壁的距离在3.75至5.53之间逐渐增大，距离颊侧骨板距离在4.32至6.95间逐渐减小。因此在后牙区尤其是在磨牙区，由于下颌骨外斜线的存在，下颌神经管的颊侧通常有较多的骨量，这为牙种植术提供了额外的选择。
1.2下牙槽神经血管束出颏孔前返折并不意味着下牙槽神经在骨内的穿行已经结束。约73.5%的患者自此分出切牙神经管，支配部分下切牙局部软硬组织的感觉神经。且切牙神经管较细，在CBCT中辨识度较低，受损后其部分功能可由舌颏神经代偿，但恢复能力有限。虽然暂无种植文献明确报道下颌切牙神经的受损问题，但个人认为在下颌牙种植术中，尤其是颏前区取骨时，要仔细辨别下颌切牙神经管的存在与走向。
1.3在下颌神经管中，下牙槽神经与下牙槽血管伴行，其中66.7%的下牙槽血管位于下牙槽神经以上。因此，牙种植体靠近下颌神经管时，如果突然出血增多，提示可能已经突破神经管骨壁，损伤了下牙槽血管，应立即停止钻针，评估深度或者进行影像学检查，以免出现不可逆的神经损伤。
图1下牙槽神经尸解，引自参考文献1
2、牙种植术下牙槽神经血管束的损伤
2.1根据下牙槽神经血管束的解剖特点[2]，在损伤突破下颌神经管骨壁后，非挤压状态下，单纯神经外膜（厚约0.1mm）的损伤并不会导致不可逆的神经损伤，因为在神经束中，信息传递的主要载体是施万细胞髓鞘与轴突。当束膜或更深处发生损伤时，往往会带来不可逆的损伤，原因一是轴突及髓鞘的直接破裂，二是内部血管损伤带来的神经营养缺失。可以肯定的是，通常所说的距离神经管2mm安全种植距离是相对的，除非是神经挤压或者热辐射损伤，只要神经完整性不受到破坏，即使出现感觉异常一般都是可逆的[3]。
图4引自参考文献42.2在备孔过程中[4]，需要预防的是下牙槽神经的挤压与热损伤，在植入过程更中，需要预防的是挤压损伤。具体注意事项如：
1、靠近神经管备孔时可选用内冷却等冷却效率高的备洞方式（备洞系统）；
2、植体距离神经较近时，避免大扭力植入，避免过早负重；
3、种植钻针尤其是先锋钻尖端一般比标识刻度要多出0.4-0.5mm的长度，要预防过度预备。
3、神经损伤的处置流程
图5译自参考文献[5]4、针对下牙槽神经血管束的特定种植术式4.1跨下牙槽神经血管束种植
根据解剖部分的说明，在神经管的颊侧往往有可观的骨量，因此随着数字化辅助精准种植技术的进展，跨神经种植的方式已进入临床视野。
图6导航下跨神经管种植[6]
利用计算机导航或者导板下种植技术，可以实现精准的植入位点与方向，可将植体从神经管颊侧斜向植入，但术前及术中要仔细评估皮质骨与松质骨分布，并全程预备窝洞，避免颊侧皮质骨将钻针及植体推向神经管，其次，选择锥形植体，以获得最少的根尖部组织侵犯。此外，倾斜植入往往修复角度不理想，对于后牙区来说，可能更适合多植体的联合修复，以分散咬合时单颗植体所受侧向力。
4.2下牙槽神经游离术
图7引自参考文献[7]
对于可用骨高度不足的病例，可从颊侧进行水平骨开窗，以神经拉勾将神经管进行侧移，然后以引流条隔离保护神经。在术前需要评估神经侧移的程度，较大则需要扩大开窗范围解剖颏孔，因为下牙槽神经血管束拉伸10-17%可能会导致不可逆的损伤[7]。
虽然手术操作难度较大，但可靠度高。相关临床研究表明[8]，下牙槽神经游离术配合牙种植术，成功率94.6%，植体远期生存率98.7%，相比之下，后牙区onlay植骨术数据只能达到71.5%及98.73%。
结语种植修复已经成为牙缺失的常规修复方法，不过临床上约40%的患者在行下颌牙种植修复时牙槽骨仍存在骨量不足的问题。由于下牙槽神经损伤是较为严重的并发症，只有以显微解剖知识为基础，以数字化等技术为辅助，全面掌握，才能知己知彼，从容应对。
参考文献
1.冯文颢,杨能瑞,纪荣明,黄会龙,赵欣南,施赟杰,王少海,刘芳,许家军.下颌管及下牙槽神经的应用解剖.解剖学杂志,,37(1):75-78.
2.下牙槽神经的显微应用解剖[J].广东解剖学通报,(01):81.
3.王国云,杨煦,徐天舒.下颌磨牙区种植体同下颌神经管间距的临床分析[J].口腔医学,,35(12):-.
4.JuodzbalysG,WangHL,SabalysG.InjuryoftheInferiorAlveolarNerveduringImplantPlacement:aLiteratureReview.JOralMaxillofacRes.Apr1;2(1):e1.
5.KhawajaN,RentonT.Casestudiesonimplantremovalinfluencingtheresolutionofinferioralveolarnerveinjury.BrDentJ.Apr11;(7):-70.
6.方蛟,孙悦,孙晓琳,等.计算机辅助导航技术应用于跨下牙槽神经种植手术一例[J].中国口腔医学继续教育杂志,,():-.
7.HassaniA,MotamediMHK,SaadatS.Inferioralveolarnervetranspositioningforimplantplacement.OralMaxillofacSurg.Jun;26.
8.KhojastehA,HassaniA,MotamedianSR,SaadatS,AlikhasiM.CorticalBoneAugmentationVersusNerveLateralizationforTreatmentofAtrophicPosteriorMandible:ARetrospectiveStudyandReviewofLiterature.ClinImplantDentRelatRes.Apr;18(2):-59.
作者：门贝
指导老师：黄翠
编辑：黄清川
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