数字化技术的临床应用
我们在临床中会遇到各种各样复杂的疑难病例，稍有不慎可能就会掉到陷阱里。如图1所示的锥形束CT（CBCT）片，可见一个上颌尖牙位点刚做完种植的CBCT截面。从CBCT看貌似做得还不错，那么实际上是怎么样呢？如图2所示，该患者的口腔曲面体层片。
这是我们日常工作中经常会碰到的情况，看图1只会感觉是一个水平性骨缺损，植入种植体加上引导骨再生技术（GBR）就可以了，然而在实际手术中我们发现两侧邻牙有严重的附着丧失，而且前面医生植的骨完全处于一种炎症状态，如果术前预计不充分，术中重新做垂直骨增量是不可能的，所以我们跟患者沟通后只能根据现有的条件把种植体植入到可以接受的位置，幸好这个患者的笑线比较低，不会有太大的美学风险。通过这个案例想告诉大家，哪怕像我这样种植经验比较丰富的医生，如果只是片面地看CBCT，没有经过仔细的术前分析和诊断都可能会犯一些明显的错误，那么今天我们会通过8个比较代表性的病例来跟大家阐述，如何用数字化的手段与方法来处理一些复杂疑难的种植病例。
图1患者上颌尖牙位点种植后CBCT截面
图2患者曲面体层片2案例分享美学区重度骨缺损的种植修复1
初诊检查情况
患者男性，21岁，初诊时间为年。
基本情况如图3，该患者之前经过正畸治疗，牙周状况良好（图4），但是触诊发现他有水平性的骨缺损（图5），但触诊仅知道有水平骨缺损，具体情况并不知道，所以建议患者拍CBCT后，仔细进行术前分析，CBCT显示患者前牙骨缺损非常严重（图6）。
图3患者初诊照片
图4种植术前检查
图5触诊发现牙槽骨水平性缺损
图6患者CBCT影像
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数字化分析与诊断
三维重建
如果我们使用数字化诊断和分析工具去制订治疗计划，就能在术前精确地了解患者骨缺损情况，需要的植骨量以及预后状况。于是我们给他做了三维重建（图7），重建骨骼后可以把两颗前牙单独提出来，在软件中有不同的三维视角，可以把骨骼透明化，看到牙根在里面的状况，可以放大看出该患者牙根近远中距离适中，不存在倾斜（图8）。
图7三维重建图像
图8保护邻牙和重要解剖结构
数字化虚拟植入
随后进行数字化虚拟植入，在患者现有骨量的情况下，我们虚拟放置了一颗3.3×10mm的种植体，我们发现在患者现有的骨量状况下，简单的植入就会引起种植体的暴露，利用数字化种植设计软件可以看到将来的虚拟牙、种植体跟邻牙的牙根存在怎样的关系（图9）。很多正畸后的患者缺牙位点冠方的距离足够，但是邻牙牙根没有进行控根移动，所以牙根之间的距离很短，大家要特别注意，这种情况非常常见。
图9以修复为导向的治疗计划
骨缺损的数字化评估
我们继续在三维视图上研究种植位点的骨缺损的形态、位置及程度，发现如果同期植入种植体，大约有三分之二的种植体会暴露在骨外（图10）。如果我们不在术前做这个三维重建及数字分析，对患者而言则不会知道骨缺损那么严重；如果医生也不清楚骨缺损的严重程度，
不仅无法制订详细的治疗计划，获取最好的临床效果，同时也会为以后的医患纠纷埋下隐患，所以我们需要确切知道骨缺损程度。在软件上我们可以进行虚拟植骨，唇侧增厚，如图11中紫色部分，通过可视化图像患者也可以看到，便于他理解为什么我需要做这样一个复杂的植骨手术。
图10骨缺损明显
图11虚拟植骨
数字化测量植骨量
我们在术前需要精细的设计与测量，确定需要多少植骨量。根据前牙美学种植的基本要求：种植体直径是4mm，唇腭侧各需要2mm骨板才能保证长期美学效果稳定，所以我们需要8mm厚度的骨。从文献回顾我们知道，自体骨移植大约会有30%的骨吸收，除以70%计算出在手术中要重建出11.5mm厚度的骨，那么减去他原有的骨厚度3mm，我们需要有大概8~9mm的骨增量，这一点必须要在术前预计得出。通过数字化的诊断与设计，在术前我们就能根据需要的植骨量，确定选择植骨方式，要获得9mm骨重建效果，我们可以很明确地跟患者沟通植骨方案：①常规的引导骨再生技术方案（骨粉加屏障膜）是可行的，但需要做两次；②做Onlay自体块骨移植，我们有希望一次完成。患者希望治疗能快一点，而且他的骨再生能力比较强，所以选择Onlay自体骨移植的方式。
数字化确定取骨位置
那么我们如何能取到9mm厚度的自体骨块呢？我们选择了在颏部取骨，有两个理由:①比较稳定；②颏部取出的骨块是皮质松质混合。但是在颏部在什么位置取骨块也是有讲究的，我们同样通过在三维模型上清晰地测量，确认只有在距离根尖16mm的位置，才能取到厚度达到9mm的骨块，术前我们还打印了三维颌骨模型，精确定位了取骨区（图12）。
图12与患者沟通数字化治疗计划
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手术及修复
正因为我们在术前做了大量精细的数字化诊断与设计工作，在手术中我们在颏部进行了精准切割，顺利取得了一个厚度为9mm的自体骨块，在美学区种植位点翻瓣后，实际看到的骨缺损是与术前的软件模拟、三维重建看到的骨缺损一样的，如此以来医生就可以做到心里有数，每一步的手术操作都是清晰明确的（图13~14）。
图13颏部取骨
图14翻瓣
只有不打无准备的仗，才能立于不败之地，这就是数字化诊断与设计对口腔种植临床工作最大的作用。按照术前的设计，把自体骨块稍做修整后使用钛钉固定在植骨区（图15）。
图15螺丝固定骨块
最后我们获得了非常好的骨增量效果，术后7个月种植位点的骨量与初诊
时相比已经有了天壤之别（图16）。随后常规进行种植及全瓷修复，修复后8年复诊软硬组织稳定，美学效果很好（图17）。种植位点的骨量非常稳定，种植体唇侧骨板在修复8年后至少有2.5mm的厚度（图18），非常荣幸该病例获得了第2届BITC种植病例大奖赛的全国金奖。
图16骨增量效果
图年后复查口内照
图年后复查影像学检查
这是我的第1个Onlay植骨病例，这个病例能收获成功并不是我生而知之或者天赋异禀，或者是外科动手能力强，秘诀就是在术前花大量的时间在软件上做了精确的模拟。准备工作做得越充分，术中的意外就会越少，术后的效果就会越好，这是我做种植十多年以来的心得体会，从来没有例外。
数字化诊断与治疗计划会让复杂案例的治疗更加具有预期性，实现真正的“以修复为导向”的种植治疗，使复杂的病例简单化。通过术前精确的设计、模拟手术过程，降低外科操作风险，实现精准植入，利用可视化的优势，促进医患双方良好的沟通。数字化种植设计的理论部分大家可仔细阅读《数字化口腔种植学》第3章，里面详细介绍了虚拟种植设计的步骤。了解更多可扫描下方