一、张裕钊由帖入碑的艺术转变
张裕钊(-)，近代散文家、书法家，字廉卿，湖北武昌（今鄂州）人。道光二十六年（）中举，考授内阁中书，后入曾国藩幕府，为“曾门四弟子”之一，被曾国藩推许为“可期有成者”（《清史稿·张裕钊传》）。生平淡于仕宦，自言"于人世都无所嗜好，独自幼酷喜文事"（《与黎莼斋书》）。曾主讲江宁、湖北、直隶、陕西各书院，培养学生甚众，范当世、马其昶等都出其门下。张的帖学根基主要还是唐碑，取法欧阳询、柳公权，其学魏碑楷体整齐划一，缺少变化，更多是唐楷的问架，而且还有写馆阁体的影响。所以他帖学的底子受唐楷影响很大。他的用笔得力于《张猛龙》及齐碑。张裕钊楷书字帖欣赏《千字文》其楷书《千字文》济刚柔俊逸于毫端，创造出一种内圆外方、疏密相间的独特写法。他的字落笔必折，折以成方。转必提顿翻笔、外方内圆、藏头露尾，字欲张而内敛；横折钩、横折、斜钩等笔法较多使用侧锋、转毫等方法。其用笔程式化，但善敛锋，具有高古浑穆、气骨兼备的特色。张裕钊的行书、手札显然受到其碑体楷书的影响，字形偏长，倚正、钩法用其楷法，横折转角内圆外方。字与字不牵连，竖行根齐绳直，结构密集规矩，字距紧行距松，馆阁体味浓，严整有余，活脱不足，风格也不如其楷书突出。《行书沙苑天街七言联》纸本行书×31cm×2深圳市博物馆藏赵之谦手札虽也有其楷书味道，但结体凋疏跌宕，用笔酣畅淋漓，成就明显超过张裕钊。二、赵之谦由帖入碑书风的形成
赵之谦，浙江绍兴人。初字益甫，号冷君；后改字撝叔，号悲庵、梅庵、无闷等。青年时代即以才华横溢而名满海内。他是清代杰出的书画篆刻家。他的篆刻取法秦汉金石文字，取精用宏，形成自己的风格，人称“赵派”。他在书法方面的造诣是多方面的，可使真、草、隶、篆的笔法融为一体，相互补充，相映成趣。赵之谦曾说过：“独立者贵，天地极大，多人说总尽，独立难索难求”。他一生在诗、书、画、意上进行了不懈的努力，终于成为一代大师。在书法方面，赵之谦是清代继邓石如之后在正、行、篆、隶诸体兼擅的典范，这里主要谈谈他的魏体楷书和行书。赵之谦早年习过很多书家的碑帖，但其魏碑楷书风格形成得力于邓石如。隶书五言联轴纸本邓“隶成，通之篆，篆成通之真书。”赵“因学篆始能隶，学隶始能为正书。但邓在楷书的点画形态上不太接近北碑，这也是赵在创作上可以超越邓之处。赵的魏碑体行、楷书胜邓的最大之处，便是在点画形态上酷似北碑风气的确立。在赵之谦的魏碑体书风形成过程中，线质与点画形态的变化是其中的两大关键。赵的线质是随着其篆、隶水平的提高而改变，在点画形态上则是摹仿其刻的印章魏体边款的风格以及受到邓石如楷书启发的结果。同治五年，38岁的赵之谦由京返浙之后确立了真正成熟的魏碑楷书风格。赵之谦《楷书集瘗鹤铭七言联》轴纸本赵之谦的魏碑楷书册《杂录项峻徐整书》是赵氏的代表作。其书风刚柔相济，体态婀娜舒展。可以看到北碑体斜画紧结、左低左高、上紧下松、点画方峻的特点。其过人处是用毛笔写出，而非描画。以“笔”摹“刀”，碑刻中锋芒刮利的刀痕在赵之谦笔下化轻松流畅的韵致。《杂录项峻徐整书》局部横画：笔尖朝左上，侧锋切入，平缓自左向右行笔，笔尖、笔肚兼用，笔毫铺得很开，收笔时不作顿笔，稍作转锋顺势向右下提出，形成有如刀刻的斜切面较长的横画略带弧形。竖画：与横画大同小异，侧锋起笔，尖笔收尾，只不过有顺笔直下的悬针写法和收笔时向右下出锋像横画一样形成一个斜切面。短竖往往向右倾斜。赵之谦《集曾巩诗句七言联》纸本行楷.4×43.5cm×2作于年浙江省博物馆藏撇：起笔与竖画同，尖笔朝左上翘得厉害，收尾重按，用笔肥厚，出锋舒展。点画形状不一，其外轮廓有的为弧线：也有的为直线，写法都是以笔尖直接按入纸面，然后稍作逆向转锋提出，形成两头尖的形状。钩法：不论竖钩、斜钩一律顺锋平推而出，不作顿挫，多了隶意。横、竖的连接很简洁，在横画向右下收笔时形成的斜切面顺锋转笔而下，就形成了《龙门二十品》中“斜刻一刀”表示转折的效果。刀味十足，而不违背毛笔的书写性能。赵之谦于同治五年正月所作“小黄香簃”楷书的题款中，可以看到用笔的基调与成熟的魏碑相一致，字里行间流露出楷书笔法的痕迹，用笔自然、老到，对魏碑笔法理解也更深入。《梅花庵诗》行书四屏，是赵氏魏碑行书佳品，每屏三行，行距紧而字距松，且字字断开不连，却气脉贯通。虽胎出北碑，却无一魏楷痕迹。《梅花庵诗》行书四屏赵之谦魏碑体风格的手札也写得很好，质朴潇洒，既见功力，又显才情。相对魏碑体楷书、行书而言，赵的手札“帖味”要更多一些。因为手札书写比较快捷，而在快速书写过程中带有装饰性的魏碑笔法是不易表现的，手札体又是用笔尖书写的小行书，更容易表现出“帖”的笔法。三、独具创新精神的包弼臣魏碑行书的艺术成就
包弼臣（-），名汝谐，字弼臣，晚年号谷叟，又号笔公，四川南溪人，祖籍福建上杭。生于清道光十一年（年），清同治丁卯年（年）举人。晚清书法大家、画家。其自创了一种将北碑与南帖熔为一炉独树一帜的“包体字”，自成一格。其对后来者如赵熙、颜楷、谢无量、陈楚帆等人走上碑帖结合的书法之路影响甚巨。为晚清三大碑派书家（张裕钊、赵之谦、包弼臣）之一。曾任盐源训导、邛州学政、资州学政长达20多年，培养出大批人才，清代蜀中唯一的状元骆成骧即出其门下。侯开嘉先生在《四川著名碑学书家包弼臣》一文中，对包弼臣魏碑行书的章法、结体和用笔特征进行了全面的分析，现将其大意概述如下：章法。包弼臣反对分行布白中那种端若引绳、上下方整、前后齐平、平直相似、状若算子的“馆阁体”布局。他对邓石如“计白当黑”的理论和包世臣“左右牝牡相得”、“气满”的见解有很深的体会，其行书作品的布局十分讲究字的大小、长短、粗细、倚斜、收放、揖让等变化，显得错落有致、牝牡相得，笔调统一，神完气足，满目新奇，给人以强烈的视觉冲击。如果说郑板桥的章法是“乱石铺街”，包弼臣的章法则是“众星丽天”，两者可以相互争辉又各具风采，郑板桥显得“古拙奇拗”，包弼臣显得“雄健劲逸”。结体。其主要特征，一是直接取法魏碑字形，稍加变化，使之更加端严大方；二是间接取法唐碑字形，用魏碑笔意书之，使之活泼生动；三是结字任其自然，笔画多的写得大而长，笔画少的写得小而扁，极具独创性、情趣美；四是倚斜取势，以奇险取胜，破格夸张，妙趣横生）。包对字的结体进行大量人为改造，规矩者放纵之，齐平者倚斜之，紧密者开朗之，松散者收敛之。他用破格法：特意把笔画写出口外；用夸张法：将“邑”缩小“口，”“势”放纵“乙”，“致”把“至”拉长，“欲”把“欠”增高，“知”把“口”扩大，“名”把撇刷长，“作“把人旁写得又小又歪；用奇险法：“实”字加重宝盖，“亦”字下部四点呈扇形，“下”字写成草书三点而右下角一点居然与其他二点抗衡。总之，包的行书结字完全是受了魏晋时期书法的启示。?阔别四年，美国又在俄罗斯搞事了
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇感染性大段骨缺损是世界性难题，其特点是：骨感染与缺损并存导致病情复杂，存在一定的技术缺陷，病情漫长、失败率高、致残率高。
细菌可以通过血源播散和开放创面（如骨折或溃疡）以及内固定手术造成骨感染。广泛软组织损伤会破坏血供，机体的免疫力下降，促进坏死组织形成，最后细菌侵入造成感染。临床上最多见的是由葡萄球菌引起的感染。
骨骼一旦缺少血供就会变成死骨。临床感染的症状超过10天就会出现骨坏死，进而发展为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎是指由持续的微生物造成的低度感染，有死骨存在，会进一步发展为窦道。通常情况下，其周围的软组织血运较差。感染灶被硬化骨覆盖，外面包绕着增厚的骨膜、瘢痕组织以及皮下软组织。抗生素和宿主的免疫防御系统不能渗透至骨感染内部血运较差区域，因此，常规的非手术方法并不能治愈慢性骨髓炎。
手术的目的是去除死骨为骨折的愈合提供一个良好的微环境。手术时应当重视骨外膜的作用，它不仅能够提供部分血运，而且起到结构支撑的作用。清创时，外固定架和骨缺损填充物可以起到临时固定的作用，而全身使用的抗生素和局部填充的抗生素则起到治疗感染的作用。但是，目前对彻底清创和终末重建的间隔时间还存在争议，通常当临床症状和实验室检验指标恢复正常时，就可以进行终末重建。间隔时间越长，住院时间越久，经济负担就越重，患者活动和康复的时间也会延迟，并且增加了多次手术的风险。考虑到这些缺陷，特别是对老年患者来说，间隔时间的长短变得尤为重要。
慢性骨髓炎治疗的难点主要来自个方面：（1）病原微生物的耐药性和免疫防御机制；（）骨溶解吸收造成的骨缺损如何治疗以及目前外科手术治疗的方法。这篇综述，描述了慢性骨髓炎的特点（包括生物膜的形成和分类），并且介绍了外科治疗的方法。
生物膜
目前慢性骨髓炎产生原因，主要认为是由于局部血运不良、细菌的抗药性增强而导致形成慢性骨髓炎。传统认为使用抗菌药物来治疗浮游细菌的疗法往往导致治疗的失败。在年，WilliamCosterton教授阐明了细菌产生抗药性的原因：病原微生物可以通过浮游的形式粘附到血运较差的组织表面，并包被于自身分泌的粘液性基质中，从而形成了一种不同于浮游细菌的细菌群，称为生物膜细菌群。与浮游细菌相比，需要更高浓度的抗生素才能清除生物膜细菌。首先，抗菌药需要渗透进生物膜基质中，才能杀死病原微生物细胞；其次生物膜基质中的聚合物可以降低抗菌药的转运效率，同时还会与抗菌药发生反应影响抗菌效果。
分型
慢性骨髓炎的分型有很多种。但是临床上多使用Cierny-Mader分型。主要分为4型。I型髓内型骨髓炎，感染累及髓腔；II型表浅型骨髓炎，通常有原发软组织的感染，累及骨皮质层；III型局限型骨髓炎，感染侵袭骨皮质层，累及骨皮质和髓腔，有边缘明确的皮质死骨形成；IV型弥漫型骨髓炎，累及整个骨结构，死腔形成，骨不稳定。
另外一种是根据患者的生理状况分为A、B、C三型。A型：生理功能正常，免疫及血液循环系统正常；B型：全身或局部生理功能异常；C型：全身情况差，预后不良。
作为外科医生，有责任和义务选择合适的方法减轻患者痛苦、改善其生活质量。外科医生需要根据治疗方法的优缺点，掌握其间的平衡，同时需要和患者进行沟通，得到患者的知情同意。治疗过程中要注意潜在的风险，比如多次手术治疗、可能会导致长期的残疾、长时间使用抗生素以及潜在的副反应等。
临床治疗慢性骨髓炎的方法主要是彻底清创+高浓度的抗生素。骨感染的治疗也通常由高年资的医生进行。为了彻底地清除细菌生物膜，我们需要遵循5D原则：
Detect（检测）：尽可能准确地定位病原体；
Debride（清创）：尽可能清除细菌以及细菌赖以存活的已感染的载体；
Disrupt（瓦解）：尽可能彻底的通过机械的方法瓦解残留的细菌生物膜；
Deadspacetreatment（死腔的处理）：尽可能填充骨缺损区域，去除死腔；
Decontaminate（清除有害物质）：高浓度的抗生素清除残留的细菌
维也纳骨髓炎治疗中心的一期治疗方法由于细菌生物膜可以快速修复，维也纳骨髓炎治疗中心对慢性骨感染形成了一套比较完整的治疗措施。
1、检测感染：术前计划
术前X线平片，尤其是时间较久的感染患者会显现明显的慢性骨髓炎改变。而大多数X线的改变并不能确定是病原菌感染，也可能是机体对细菌侵袭的防御反应。同样X线上出现骨硬化也不能说明发生了感染。静脉造影MRI是目前确定感染，定位感染区域的主要方法。术前可以结合骨扫描和MRI以及CT检查来确定骨感染的区域。
.清创：去除所有坏死的组织
彻底去除所有坏死组织是治疗感染的关键。术中注意不必完全去除硬化骨并。
3.瓦解破坏：粘附在健康组织上的生物膜
血运较差的硬化骨需要用高速水刀进行冲洗，直至出现新鲜出血。临床上使用脉冲生理盐水系统（如水刀）可以去除99%形成的生物膜。然后通过持续的吸引作用清除碎屑。可以使用抗生素清除余下残缺的生物膜结构。
4.死腔的治疗
使用高纯度的同种异体骨颗粒（-4mm）结合万古霉素或妥布霉素来填充骨缺损区域。通常我们将1g万古霉素或0.4g妥布霉素与10cc的骨相结合。
5.彻底清除剩余细菌
将抗生素和同种异体骨相结合填充至骨缺损区域，局部抗生素可以维持几周的高浓度，从而清除浮游细菌及残缺的生物膜细菌。
6.骨的重建
移植骨可以用来重建骨缺损区域，治疗内固定不稳的骨折和假关节。尽可能一期闭合创面，如果软组织损伤严重，可以使用肌皮瓣覆盖创面。
7.术后治疗
需要行整形手术的患者至少需要休息1周才能再次手术。其他的患者在术后6周就允许完全负重。通常病情较轻的患者需要住院1周，并且系统使用全身抗生素直至伤口愈合。
整个治疗阶段的通用外科手术原则发生骨感染后，需要切除窦道和瘢痕组织。对于骨感染区域的软组织，要仔细甄别，一旦发现感染灶，应尽快切除。必须彻底去除金属内植物、骨水泥。内植物以及碎骨块可以留取标本以鉴定细菌类型。同时，术中需要留取4处不同区域的标本来做细菌培养。
术中不应当去除有血运的硬化骨。因为其可以提高良好的稳定作用。如果细菌只是在表面粘附，可以使用高速磨钻去除生物膜（见图4）。术中清创后需要用大量生理盐水冲洗创面（见图5）。彻底清创后，需要更换一切和手术有关的器械物品（如手术单、手套），然后进行下一步的操作，减少造成感染的因素。
在0世纪骨缺损的治疗存在的两大里程碑式的主要技术：Ilizarov技术和Masquelet技术。
其中Ilizarov骨搬移技术病例如下：男性，40岁，车祸伤致左侧胫骨开放性骨折，清创后骨缺损10cm，环形外固定架骨搬移，带架指数7d/cm。
Masquelet技术病例如下：男性，飞行员，创伤后骨缺损cm，自体松质骨植骨，年后功能恢复良好，重回工作岗位，治疗过程需大量自体骨植骨。
两种技术的缺陷及对策：对骨感染控制缺乏针对性，需要凝练骨感染控制的新理念、制定新策略、采取可行技术与技术组合。Masquelet技术骨源问题需要骨替代材料与骨再生技术。而Ilizarov技术带架时间长等问题需要采用新的治疗模式、缩短牵拉成骨的时间、采用内固定保护新生骨矿化。
骨感染的控制
彻底清创是骨感染控制的基础，大量临床实践及相关基础研究表明，没有彻底清创各种骨感染的控制措施几乎是徒劳的，这其中Ilizarov技术的要求是控制骨感染，其前提是彻底清创，Masquelet技术控制骨感染的要求也是彻底清创。彻底清创的标准是骨及软组织的血供正常，残留细菌是浮游细菌，细菌数量是感染阈值以下，极近无菌。
术前评估方法包括：
1、明确C-M生理分类或分型
、检查患者局部的软组织情况
3、辅助手段X线/CT/MRI/SPECT等定位病灶
骨感染需要综合分析：
1、视病灶为一个不规则的囊性结构
、囊的内容物是坏死骨及软组织/异物/脓液/炎性肉芽
3、囊壁则为包裹内容物的纤维软组织
4、清创就是要清楚这一囊性结构
彻底清创的关键技术点：
坚持无血操作，先软组织后骨组织，先清创感染较轻的组织、后清创感染重的组织，扩大清创范围，软组织扩大mm，骨组织CMA类扩大3-5mm、B类大于5mm，按照以上原则清除囊性结构。彻底清创使骨感染转化为污染，在治疗方面使抗感染转化为预防感染。
骨感染控制的基本理念是必须进行彻底清创：骨污染到骨感染是可以预防的。基本策略是彻底清创将骨感染转化为污染，通过预防措施将污染转化为无菌，从而实现骨感染控制。主要的技术点是：
1、彻底清创技术，骨感染范围判断、无血条件下骨感染囊性结构的清除；
、骨感染预防技术，局部稳定、消灭死腔、局部及全身敏感抗生素应用、充分引流、有效软组织覆盖。
Masquelet技术及进展
Masquelet技术的手术适应证：开放性骨折、难治性骨不连、四肢骨髓炎、先天性胫骨假关节、肿瘤术后骨缺损、创伤后骨缺损。
经典的Masquelet技术的固定方式是外固定，我们将外固定改为内固定，可以减少再骨折发生率。
Masquelet技术的固定方式包括：髓内钉、髓内钉+锁定钢板，如下：
Masquelet技术的问题是需要大量植骨材料，我们的修复材料：自体组织化工程骨，干细胞富集系统，纳米增强型骨诱导磷酸钙陶瓷。
Ilizarov骨搬移技术及进展
病例1
双向骨搬移带架指数38d/cm主要问题是带架、皮肤切割
病例
多段骨搬移带架指数38d/cm主要问题是带架、皮肤切割
总结针对骨缺损的治疗，Ilizarov技术带架时间长，患者依从性较差，而Masquelet技术虽然短期解决问题，但需要大量自体骨以及存在供区并发症。感染性大段骨缺损治疗未来的趋势是模式的改变，骨感染控制基础上的骨缺损修复；Masquelet与Ilizarov理念及技术的融合，解决了骨源问题、骨生长环境问题，极大地减少带架时间，是现阶段的重要选择；高活性成骨材料、新型骨搬移器械的研发，有望突破现阶段的技术瓶颈，是重要发展方向。referto：
技术指南：慢性骨感染的治疗策略和关键问题面对「感染性大段骨缺损」，这种理念及技术的融合才是重点！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇