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股骨远端骨折目前常用的治疗方式包括解剖锁定接骨板和髓内钉两种，今天就来了解逆行髓内钉在股骨远端的应用。具体方法可参阅之前股骨干骨折相关文章，在本文中仅强调逆行髓内钉应用于股骨远端骨折的特殊经验和技巧。
逆行髓内钉的使用指征
股骨远端逆行髓内钉固定生物力学性能优秀，轴向负荷下刚度大于LCP和DCS等内固定器材、远端锁定远端锁入4枚螺钉，可以提供与LCP近似的抗旋转刚度；感染风险低于钢板螺钉固定。
对于以下患者逆行髓内钉固定较钢板螺钉固定更适宜：病理性肥胖，漂浮膝损伤，合并同侧股骨颈骨折，膝关节假体周围骨折，严重骨质疏松。
逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的适应证主要是关节面为简单骨折的A型、C1、C型骨折；
对于发生在极远端如关节面以上~3cm的骨折，不宜应用逆行髓内钉固定。
逆行髓内钉的入路选择
对于A型骨折，可以采取股骨干骨折相应章节介绍的微创入路；
对于C型骨折，首先应切开复位并固定关节面骨折，可采取旁髌腱入路。
首先解剖复位关节内骨折
应用4.5mm空心拉力螺钉固定关节内骨折，将C1、C型骨折转化为相应的A型骨折，但注意在拉力螺钉位置时应避免阻挡即将置入的髓内钉和交锁螺钉。
▲示意图
对于干骺端的骨折，应用髓内钉固定，常结合阻挡螺钉技术，螺钉置入的位置依赖于骨折移位的方向，通常在远端骨折块斜行骨折较短的一边置入阻挡螺钉。
▲示意图
扩髓前置入4.5mm皮质骨螺钉
可作为阻挡螺钉防止插入髓内钉时导致骨折移位：
长骨干骺端骨折应用髓内钉固定，由于髓腔宽阔或位于骨松质区域，没有长骨干峡部的约束，特别是如果骨折为斜行，更容易发生移位。
阻挡螺钉置入的位置决定于骨折移位的方向。
通常阻挡螺钉放置于骨折远端骨块，斜行骨折长度较短的一边。
若骨折稳定性极差可应用两枚螺钉位于髓内钉置入路径的两侧。
A：股骨远端骨折AO分型C.型患者术前正侧位X线片。
B：采取切开复位，空心拉力螺钉固定关节面后，应用逆行髓内钉固定，术后正斜位X线片
Stedtfeld等()曾经应用模型阐述了阻挡螺钉的应用逻辑，该模型应用与股骨远端简要阐述如下：
首先选择正确的入钉点，髓内钉应于干骺端的中央置入；
由于干骺端骨块开口宽大，加上软组织张力不平衡，仍然可能造成移位；
当入钉点可以提供支撑，则在干骺端骨折移位的凹面临近骨折线的位置上置入1枚阻挡螺钉，建立稳定的三点固定(股骨干峡部，阻挡螺钉，入钉点)；
当入钉点过宽或不完整时，在干骺端骨折移位的凸面，远离骨折线的位置再置入1枚阻挡螺钉，作为第三个支撑点。
A：错误的入钉点(红色箭头所示)合并两侧软组织不平衡(模型中红圈所示的橡皮筋)导致远端骨折移位；
B：正确的入钉点(绿圈所示)合并两侧软组织不平衡，仍然可以导致远端骨折移位；
C-D：在错误的骨折端或者错误的一侧置入阻挡螺钉，不能控制髓内钉的偏移，达不到阻挡螺钉的作用；
E：如果入钉点可以提供支撑，则在干骺端骨折移位的凹面(图B中可见，临近骨折线的位置上置入一枚阻挡螺钉，建立稳定的三点固定，就可以阻挡髓内钉的偏移(图中1为股骨干峡部,为阻挡螺钉,3为入钉点；
F：当骺端髓腔过宽或不完整时，在干骺端骨折移位的凸面，远离骨折线的位置再置入1枚阻挡螺钉(图中3)，作为第三个支撑点，也能约束随髓内钉，保证髓内钉位于髓腔中央
远端锁定
逆行髓内钉固定股骨远端骨折时至少需在远端锁入两枚螺钉，以提供足够的抗旋转能力；为了额外提高的抗旋转能力，厂商对髓内钉做了不同的特殊设计。
Synthes公司的股骨远端髓内钉(专家型)可以搭配使用螺旋刀片，以増加接触面积，增加抗旋转能力。
A：Synthes公司的股骨远端髓内钉(专家型)，远端可应用螺旋刀片，增大接触面积，提高抗旋转性能；
B：SmithNephew公司的Trigen系列膝关节髓内钉采取多平面锁定，提高抗旋转性能
SmithNephew公司的Trigen系列膝关节髓内钉采取了多平面锁定，提高了抗旋转能力。
对于骨质疏松患者，推荐锁入4枚远端螺钉，提供足够的抗旋转强度。
近端锁定
采取徒手锁定或瞄准器锁定的方式；
最近端的1枚螺钉距离髓内钉末端过近，有可能造成应力集中，当有外力作用时导致髓内钉末端再骨折；
近年来为了提高近端锁定的抗旋转性能，Synthes公司设计了用于髓内钉的角稳定锁定系统(anglestablelockingsystem，ASLS)，通过螺钉的三个不同的直径和膨胀套管，分别固定于远端皮质、髓内钉、近端皮质，增加稳定性。
▲Synthes公司的ASLS系统
A：经过髓内钉近端钉孔钻透双层皮质；
B：近端皮质扩孔；
C：将带有未膨胀的可吸收套管的螺钉经髓内钉钉孔拧入；D：当第二直径的螺纹进入髓内钉钉孔，套管膨胀使螺钉和髓内钉紧密结合，同时近端、远端螺纹固定于近端，远端皮质
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