股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折合并股骨颈基底部骨折
贺健军，刘洪，唐长友，向忠
(医院骨一科)
目的:探讨股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折的临床疗效。
方法：年7月~年3月我院收治了21例股骨粗隆间骨折合并同侧股骨颈基底部骨折的患者，其中12例行股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）固定(PFNA组)，9例选用股骨近端解剖锁定钢板固定(锁定板组)，回顾性分析两组临床资料和疗效（患者临床资料并随访的临床疗效）。所有病例随访12~24月，平均18月。
结果：钢板手术组有2例出现伤口感染，换药后愈合，1例出现螺钉切割致髋内翻畸形愈合。PFNA组的手术时间、术中出血量、切口长度、术后1个月Harris评分、骨折愈合时间明显优于钢板组。
结论：股骨近端抗旋髓内钉治疗是一种治疗股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折可靠和满意的手术方法。
抗旋髓内钉；股骨粗隆间骨折；股骨颈基底部骨折
随着我国逐步进入老年社会，人均寿命大为提高，呈老年化趋势，且股骨近端由于其特殊解剖结构及部位而成为老年人极为常见的骨折发生部位，在此部位中发生率较高的骨折为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折，而此两种骨折一般情况下都是单一发生，同时存在的情况较少见，所以股骨粗隆间骨折合并同侧股骨颈基底部骨折为股骨近端骨折中一种特殊的骨折[1]。笔者自年7月～年3月共收治股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折21例，予以股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）内固定，取得了满意的效果。
1材料和方法
1.1材料年7月～年3月内我科收治股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折的患者21例(男9例，女12例)。年龄55~85岁(平均68岁)。左侧14例，右侧7例，均为行走时不慎滑倒所致。其中合并高血压病19例，合并糖尿病12例，同时合并高血压，糖尿病的7例。
1.2方法病人21例，随机采用PFNA、解剖锁定钢板固定，PFNA手术组12例，钢板组手术组9例。
PFNA（手术）组：伤后至手术时间3~7d（平均4.2d）。术前患肢下肢皮牵引制动，以减轻疼痛、消肿和维持患肢长度。合并高血压、糖尿病的患者均应调整好，接近于正常值，并做好术前准备及术前手术风险评估，测量健侧颈干角以确定所用PFNA的颈干角。持续连硬外麻后，患者仰卧于骨科牵引床上，健侧肢体外展，躯干向健侧倾斜，两侧足部固定于牵引床上，患侧肢体牵引、内收内旋，C臂机下复位基本达到解剖复位。患侧大转子顶上约1cm处向近端作约4cm的纵型切口，于大转子顶前1/3处插入导针至股骨近端，用近端扩髓器扩髓后，一般选用10号PFNA直接插入，在C臂和近端瞄准器引导下将近端抗旋钉锁入股骨颈内，顶尖距均在1~1.5cm内。在瞄准器的辅助下，完成股骨远端1枚锁钉。放置引流管，逐层关闭切口。
钢板组手术组（锁定板组）：术前准备及麻醉同PFNA手术组，取髋部外侧切口，沿阔筋张肌和臀中股之间进入，显露骨折，直视下复位，选用合适的解剖锁定钢板置于股骨粗隆外侧，C臂引导下于股骨颈置入3枚锁定螺钉，螺钉尖端距股骨基金项目：湖南省卫生厅级课题（C-）头软骨面下方约1cm处，然后再以皮质骨螺钉固定股骨近端，放置引流管，逐层关闭切口。
1.3评价指标分别对2组病例的手术时间、术中出血量、切口长度、术后1个月、3个月的Harris髋关节功能评分、骨折愈合时间。
1.4随访方法
术后定期随访：所有病例随访12~24月，平均18月，前3个月每月摄患侧髋关节正侧位片1次，之后每3~6月复查1次。动态观察骨折愈合进度；骨折达到骨性愈合标准后即分别取出解剖型钢板和PFNA。
2结果
所有病人均无下肢深静脉血栓形成（DVT），无内固定断裂、断钉现象，无股骨头坏死并发症。钢板固定组的手术时间90～min，平均为.6min；术中出血量～mL，平均mL；切口长度10～15，平均12.7cm；术后住院时间16～31d，平均21.3d；术后1个月Harris评分85～92分，平均88.3分；术后3个月Harris评分89～93分，平均91.4分；骨折骨性愈合时间12～15个月，平均13.2个月，2例出现伤口感染，换药后愈合，1例出现螺钉切割致髋内翻畸形愈合。PFNA固定组的手术时间50～90min，平均为71.6min；术中出血量～mL，平均mL，切口长度5～8cm(将三条切口长度相加)，平均6.8cm；术后住院时间15～19d，平均17.8d；术后1个月Harris评分88～93分，平均90.4分；术后3个月Harris评分89～94分，平均91.7分；骨折骨性愈合时间9～12个月，平均10.7个月，均无伤口感染及螺钉切割等并发症。结果提示：2组的手术时间、术中出血量、切口长度、术后1个月Harris评分差异有统计学意义（P0.5），PFNA组优于钢板组；2组的骨折愈合时间差异有统计学意义（P0.5），PFNA组的愈合时间短于钢板组。
3讨论
3.1股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折的特点同侧股骨粗隆间并股骨颈骨折作为一种特别类型骨折，其骨折范围粉碎程度均较大，治疗难度更大，其病理损伤机制复杂。理想的内置物选择是目前亟待解决的问题。老年人的股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折均是属于骨质疏松型骨折，诱因为间接外力所致，一般为单发骨折多见，而当老年人因车祸、坠落伤和直接暴力等高能量损伤会导致股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折，骨折相距较远时多为间接暴力，而直接暴力多引起相距较近的两处骨折。股骨颈骨折多为基底型，而股骨转子间骨折多数为粉碎性伴有移位。目前生物力学测试已广泛用于单纯粗隆间骨折或者股骨颈骨折内置物稳固性的验证[2-3]，但同侧股骨粗隆间并股骨颈骨折固定模型的力学测试未见报道。
3.2手术适应证及2种固定器材
老年人同侧股骨粗隆间并股骨颈骨折的适应证是：(1)Garden分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；(2)患者全身情况较好，无严重的内科疾病，各重要器官系统功能无明显障碍，或虽有一定的障碍但处于代偿期，能耐受及愿接受手术；(3)局部及全身无明显感染病灶；窦庆寅等[4]报道股骨近端锁定板内固定及PFNA治疗同侧股骨颈并粗隆间骨折疗效良好，解剖型锁定钢板是根据股骨外形设计制作的，其形状与骨骼外形相匹配，不需术中塑形且强度好，但锁定螺钉固定没有拉力，且老年人骨折疏松，极易出现螺钉切割，导致髋内翻、钢板断裂及螺钉拔出等，手术切口长，创伤大且出血多，手术时间长，对老年人体质和骨骼质量要求较高，因此我们将其用于年龄相对偏小，体质好，无明显骨质疏松的老年人，该组病例中因切口较大，手术时间较长，出血多，骨质疏松，导致伤口感染及螺钉切割，加重患者伤痛。
我科使用股骨近端抗旋髓内钉固定同侧股骨粗隆间并股骨颈骨折以来，与钢板手术比较，患者手术时间缩短、术后恢复良好，疗效显著，股骨近端抗旋髓内钉可达到微创操作，手术时间短，出血少，且具有良好的生物力学特点，同时具有抗旋转及滑动加压的效应，增加固定的稳定性，骨折愈合快，极少出现切割而导致髋内翻、钢板断裂、螺钉拔出，双侧肢体不等长等的严重并发症。但继发股骨骨折是手术主要并发症之一，多发生于钉尖处。因为钉体和骨质弹性模量不一，固定后如果髓内钉位置不在正中，很容易在顶尖部位形成应力集中，在加上老年人骨质疏松和一定暴力即可造成此部位骨折。
总之，老年人股骨粗隆间合并同侧股骨颈骨折，要根据患者的具体情况选择适合于患者的固定器械，才能取得较好的疗效。本研究中采用PFNA对松质骨破坏少，创伤小，手术时间短，生物力学特性也较好，适用于体质稍差，骨质疏松较明显者。需要注意的是，PFNA螺旋刀片不同于拉力螺钉具有明显加压作用，所以要求在螺旋刀片固定前，骨折需达到良好复位，否则敲入螺旋刀片时可能导致骨折部位分离；对于经颈型及头下型骨折合并粗隆间骨折选用是禁忌，因为在螺旋刀片进钉时可能引起股骨颈骨折分离而增加骨折不愈合及股骨头坏死发生率，针对这类骨折多采用定制人工股骨头置换术。
参考文献
1吴伟，沈波，王迪，等。老年同侧股骨颈并粗隆间骨折的手术疗效随访[J]。中国矫形外科杂志，,12(19):-．
2潘福根，邵云潮，高如峰，等。股骨近端重建钉和髋滑动加压钢板治疗股骨转子间骨折的临床疗效比较[J]。中国临床医学，,10(17):-.
3BartonTM,GleesonR,ToplissC,etal.A