概述与临床资料
脊柱结核(tuberculosisofspine))亦是结核菌血行播散而致病的。可以发生在任何年龄，但多见于儿童与青年，但近年来老年人亦有增多趋势，这与近年老年性肺结核增多有关。脊柱结核在骨关节结核中占首位(约50%)，以腰椎发病率最高，胸椎其次，颈椎相对较少。临床发病缓慢，可有中毒症状，如低热、食欲缺乏等亦可无明显全身症状，仅有局部症状，如腰背、颈部的疼痛，严重者可有脊柱后凸侧弯畸形，双下肢感觉运动障碍，麻木无力或不全截瘫等，腰椎结核还可在下腰部或髂窝处触及包块(腰大肌、髂窝脓肿)，还可造成髋关节挛缩，活动障碍等。脊柱结核的临床症状可因脊柱结核的部位及程度而有所不同。实验室检查病变活动期血沉加速，病变静止或治愈血沉趋于正常，可用作随诊观察病变状态。结核菌素试验、结核抗体试验及新的结核菌培养、检出与鉴定法(如聚合酶链反应)对明确诊断有一定意义，但阴性均不能除外结核病的存在，特别是肺外结核的存在。
病理
脊柱结核可分为椎体结核和附件结核，而椎体结核又根据原始病变的发生部位又分为椎体边缘型椎体中心型和韧带下型，但当病变扩散和进展后，多个椎体病变融合，则无法区别其原始病变的类型。结核菌经血行到达椎体后，由于血供为终末血管的原因，结核菌容易停留在椎体前部上下边缘的松质骨内发病，然后再经椎间盘或前纵韧带侵犯相邻椎体，同时向椎体后部、椎弓和附件部分蔓延，形成常见的椎体边缘型脊柱结核。病变内的结核性脓液穿破椎体，在椎体边缘形成脓肿，椎旁脓肿沿着骨膜下蔓延，主要是在前纵韧带和侧韧带下蔓延，侵蚀破坏相应椎体前缘和侧缘，椎体的破坏区内的渗出、干酪坏死病变累及血管可造成椎体部分或整个椎体血，而形成大小不一的死骨。干酪坏死内还可发生沙砾样钙化。
椎间盘是无血管的结构，其营养靠邻近的椎体供给。单个椎骨被结核杆菌感染后，椎间盘仍可保持正常；所以在脊结核的病变早期可不出现椎间盘的破坏
影像学表现
1.X线片脊柱结核的X线片的主要征象为椎体骨质破坏椎间隙狭窄或消失、椎旁脓肿及由于椎体骨质破坏、椎体塌陷等引起的脊椎后凸侧弯畸形椎体骨坏死等。
(1)椎体骨质破坏：①中心型：多见于胸椎。表现为椎体内圆形、不规则形的骨质破坏区，边缘不清，可有“砂粒”小死骨。椎体可塌陷变扁，甚至整个椎体破坏消失。②边缘型：多见于胸腰椎。破坏开始于椎体的上或下缘，逐渐向椎体和椎间盘发展，使椎体破坏扩大而椎间隙变窄。③韧带下型：病变常开始于前纵韧带下，累及数个椎体前缘，导致椎体破坏。病变向后扩散可同时累及多个椎体及椎间盘④附件结核：表现为棘突、横突、椎弓、椎板或及小关节突等相应附件骨小梁模糊，骨质密度减低，骨皮质模糊中断。
(2)椎间隙变窄或消失：相邻两椎体的软骨板破坏，导致椎体上下缘终板的致密线模糊、中断、消失。进而椎间盘破坏，椎间隙变窄，消失，相邻破坏的椎体可互相融合在一起。此为脊椎结核的特征之一
(3)椎旁脓肿：腰椎结核可形成腰大肌脓肿,表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出；胸椎结核形成椎旁脓肿，表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影。颈椎结核形成咽后壁脓肿，表现为咽后壁软组织影增厚并呈弧形前突。脓液可沿组织的间隙引流至远处，最典型者为腰椎结核的腰大肌脓肿沿腰大肌流注至髂窝形成髂窝脓肿，甚至可以下行至大腿内侧及膝关节的背侧，但这一改变X线片不易发现。椎体结核可造成椎体部分或整个椎体的缺血，表现为病椎体相对密度增高。
(4)其他征象：包括椎体破坏塌陷引起的脊柱后凸畸形，椎管狭窄，病灶内或周边的不规则钙化。
2.CT表现CT比X线片能更清楚地显示脊柱结核较隐蔽和较小的骨质破坏、小脓肿及小死骨，平扫及增强可以明确结核脓肿的位置、大小、累及的范围及其与周围血管和器官的关系，还可显示病变累及椎管内脊膜、脊髓的程度和范围，CT平扫可见椎体的骨质破坏及小脓肿为低密骨质缺损区，骨皮质不完整，其内可见有小死骨，同时周围可有轻微的骨质增生，椎体塌陷在三维重建图像上显示为椎体的塌陷变扁，脓肿可以是单房或多房，对比增强后脓肿内不强化，壁呈不规则环形强化，干酪坏死灶内可有高密度的钙化影，病变累及椎管可见脓肿或肉芽肿病变破坏椎体、附件突入或侵及椎管，并可在椎骨内形成脓肿压迫脊髓。
3.MRI表现早期结核X线往往没有明显异常，有时CT也不易发现，而MRI对椎体骨髓中水和脂肪的变化非常敏感，在早期炎性水肿时就能发现异常。脊椎结核灶T?上多呈现均匀或混杂的低信号，T?多呈混杂的高信号或部分均匀的高信号，椎体终板破坏表现为T?线状低信号不完整或为高信号病变所替代。病变椎间盘多呈T?低信号、T?不均匀混杂高信号，增强扫描椎间盘呈不均匀强化。结核性肉芽肿和椎旁脓肿在TW上呈低或等信号，T?多呈混杂高信号或均匀高信号。DWI上信号的异常，在疾病的早期，干酪样坏死比较少，椎体和腰大肌内的脓液在DWI上为明显的高信号，测量ADC值较正常椎体的ADC值明显增高，随着干酪样坏死的增多，病灶中心区域的DWI信号会逐渐降低。同时DWI还能区分由于椎体病理性骨折在T?脂肪抑制像成高信号的病灶。结核性肉芽肿和椎旁脓肿增强扫描多为环状强化。MRI同样可以显示脓肿的位置、大小与周围大血管及组织器官的关系，特别是流注的脓肿如腰椎结核的腰大肌脓肿沿腰大肌流注到髂窝形成的髂窝脓肿等；还可显示受累的终板、椎间盘、神经根。椎管内脊膜及脊受累程度和范围。
鉴别诊断
1.椎体中心型结核应与外伤性压缩骨折、椎体转移瘤和骨髓瘤等鉴别。椎体压缩骨折患者多有明显外伤史，多为椎体上缘的前中部压缩，椎体呈楔形变，其内可见横行致密线，一般无椎间隙狭窄，椎体上下终板保持正常或仅有折断而无破坏CT、MRI检查椎体可以有骨髓水肿而无明确的骨质破坏。椎体转移瘤常先累及推体后部及椎弓，椎旁软组织肿块较局限无脓肿形成，惟间盘可以保持相对正常，同时可连续或跳累及多个椎体。椎体其他肿瘤或肿瘤样病变椎旁软组织肿块较局限无脓肿形成。
2.边缘型脊椎结核需与脊椎化脓性骨髓炎、转移瘤鉴别。脊椎化脓性骨髓炎多为单节或双节椎体发病，破坏进展快，骨质增生明显，常有骨赘或骨桥形成。转移瘤可连续或跳跃累及多个椎体，常伴有椎弓根破坏，椎间盘较少累及，椎旁软组织肿块多较局限；与先天性椎体融合鉴别，颈椎、胸椎、腰椎均可发生，表现为相邻椎体相互融合，椎间隙可完全消失，但融椎高度与健椎高度相似，融椎所属的附件亦有不同程序的融合。
随访
脊柱结核在行病灶清除术及椎板减压术后，椎体内病灶清除后骨质缺损处肉芽组织长入逐渐充填，或为骨水泥等充填物充填，可逐渐恢复正常轮廓，但明显塌陷，融合则不能恢复，术后椎旁软组织肿胀可以逐渐恢复正常，但三个月之内由于的创伤与术前比较可能不是减轻变薄，反而增厚，三个月之后可以逐渐减轻变薄，半年至1年趋于正常，但如果椎体骨质破坏及椎旁脓肿重新出现则表示病变复发，此时做相应的CT、MRI检查明确诊断，可以发现椎体内的及椎体旁脓肿的存在。
经抗结核而不经手术治疗的脊柱结核，如椎体内骨质破坏逐渐缩小，骨质增生明显，椎旁脓肿缩小，甚至消失，周围的软组织逐渐恢复正常，说明病灶逐渐好转愈合。病灶亦可进展，表现为骨质破坏及椎旁脓肿的扩大，甚至可以侵及椎管内的脊髓造成截瘫。
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