传统的正肩关节置换已广泛被使用于治疗肩关节类风湿性关节炎、骨性关节炎、无法重建的肱骨近端骨折或内固定失败后翻修手术等。虽然传统观点认为肩关节不负重，但不负重并不代表不受力。事实上，肩关节传导上肢很大的力。例如在肩外展90°通过肩关节的力大约为单侧上肢重量的10.2倍，相当于成人体重。1所以对于稳定肩关节起重要作用的肩袖及其他软组织显得极为重要。正如临床上观察到，对于伴有肩袖损伤的患者，正肩关节置换的手术效果不确定，经常发生“肱骨头上移”现象（Superiorhumeralheadmigration），造成肩峰撞击综合征。2（图1）故需要从假体设计改进方面着手，增加肩关节的稳定性。
早期出现的限制性肩关节由于不可接受的失败率（假体断裂、假体松动）已被摒弃9，如今主流的解决方案即为反置式肩关节置换（ReverseShoulderArthroplasty），简称反肩置换。其将肩关节旋转中心从正常情况下的肱骨侧内移至肩盂侧，故而得名。设计上，反肩的头内移至肩盂侧，肩盂侧底座通过中柱及底座固定在肩盂上；肱骨侧呈杯状，与肩盂的头相匹配，为非限制性假体组合，当中配以聚乙烯内衬增强耐摩擦性能。（图2，图5）由于肱骨下移，三角肌力臂延长，使得三角肌代替肩袖而稳定肩关节，故反肩不再依赖于肩袖的功能完好；由于内移旋转中心，有更多的三角肌部分参与肩部外展。（图3）这对于术后肩关节外展功能而言至关重要。3
图1：肩关节置换术后伴肩袖损伤，肱骨头上移造成肩峰撞击综合征
图2：反肩关节（右）旋转中心内移至肩盂侧
图3：反肩设计由于内移旋转中心（右），有更多的三角肌部分参与肩部外展。
对于正肩置换治疗肱骨近端骨折的患者而言，国内外众多著名学者都已达成共识，大小结节的愈合与术后功能有密切的关系。大小结节的不愈合、位移或吸收可造成患者术后功能不佳，肩关节僵硬，持续疼痛等。肩关节功能评分显著降低4,5而反肩通过改变假体设计，不依赖于大小结节的愈合，通过三角肌代替肩袖而发挥肩关节功能。适应症为老年肱骨近端骨折伴位移患者，伴有肩袖功能不全；骨质疏松，大小结节较小且粉碎，预计愈合有困难者；翻修手术等。6
已有大量临床文献报道反肩治疗肱骨近端骨折效果肯定。T.Bufquin随访了41例老年肱骨近端3,4部分骨折一期行反肩置换，术后平均随访22个月。结果显示术后肩关节前屈上举平均97°，肩外展86°。Constant评分44分。17一项基于新西兰全国范围的反肩和正肩治疗肱骨近端骨折的对比纳入55例反肩和例正肩（半肩），平均随访5年，结果显示反肩组Oxford肩关节评分（OSS）显著高于半肩组（41.5Vs32.3），2者在翻修率上没有差别。7另一项针对平均年龄74.4岁的老年肱骨近端3,4部分骨折，伴大结节粉碎或关节面劈裂的研究，纳入正肩23例，反肩24例，随访至少2年。结果显示ASES评分（AmericanShoulderandElbowSurgeons），正肩组显著低于反肩组（正肩组62，反肩组77），患者主观满意率反肩组达91%，而正肩组仅为61%。大小结节是否愈合直接影响正肩的手术效果，而对于反肩而言功能影响无明显差别。8
由于反肩特殊的假体设计，也带来了一些特殊的并发症，例如：肩胛骨撞击（Scapularnotching）。肩胛骨撞击由肩胛颈下缘不断受到假体机械撞击，最终可导致假体失效（图4）。10术后6周即可发生，发生率据报道可高达：44%-95%。根据Nerot-Sirveaux分型（图4），分为4级。1级：局限于肩胛颈下柱；2级：下方螺钉水平；3级：超过下方螺钉水平；4级：累及到底座背面。11,14这种并发症和假体设计有很大关系。经典的假体设计颈干角为°，且底座没有外移，肩胛骨撞击发生率可高达60.7%，且2,3,4级的发生率占35.7%。而ZimmerTM反肩关节（图5）对经典设计进行优化，颈干角设计为°，肩胛骨撞击发生率仅为16.2%，且2,3,4级发生率只有2.7%，大大降低了肩胛骨撞击的发生率。12,13反肩假体材质本身也在不断改进，例如在肩盂底座上采用骨小梁钽金属（TrabecularMetal）材质，肩盂侧松质骨可以长入假体，更好的稳定肩盂侧假体。16
图4：肩胛骨撞击Nerot-Sirveaux分型；右图示DeltaIII反肩假体下方螺钉断裂。
图5ZimmerTM反置式肩关节，颈干角°，A为经典°假体，发生明显的肩胛骨撞击，而B为ZimmerTM反置式肩关节，采用改良°颈干角设计，无肩胛骨撞击发生。
综上所述，反置式肩关节给医生带去多一种治疗的武器，由于其特殊设计及功能不依赖于大小结节愈合的特性，受到越来越多的认可和