作 者：医院
编啊辑：张明义医院
视频导读
肱骨外科颈位于解剖颈下2cm~3cm，胸大肌止点以上，此处由松质骨向皮质骨过渡且稍细，因为是力学薄弱区所以骨折较为常见。大部分的肱骨近端骨折需要手术处理，另外由于老年患者严重骨质疏松，使用内固定时螺钉的把持力较差，导致固定稳定性不可靠，很容易术后出现内固定松动、退钉而导致内固定失败，或者出现肱骨头坏死（10%），术后常能够恢复肩关节功能。
随着肩关节生物力学研究的进展，假体设计不断改进及手术技术的成熟，肩关节置换为肱骨头粉碎骨折患者提供了一种有效的治疗方法。肩关节置换术可以缓解疼痛，避免术后长期的制动，早期即可恢复日常生活自理能力，但肩关节功能常不理想，部分临床医生仍然主张采用内固定方式进行“保头”治疗。
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视频重点
一：肱骨坏死的问题
肱骨头的直接血供大部分来自旋肱前动脉及旋肱后动脉供应的弓形动脉，旋肱前动脉及旋肱后动脉从大圆肌上缘由腋动脉第3段发出；关于肱骨近端血液供应以及骨折对血供的影响一直存在争论，现研究发现肱骨头的血运64%来自旋肱后动脉。JohannesDominikBastian教授研究认为肱骨近端骨折的最初急性缺血并不一定导致肱骨头坏死的发展，只要能获得足够的复位和稳定的血管重建，保留肱骨头是一种可行的治疗方法。
多数学者认为骨折分型与肱骨头坏死有关。骨折块越多患者预后就越差，三部分骨折可行切开复位内固定术，四部分骨折可行半肩关节置换治疗；而Solbery教授研究认为肱骨头缺血坏死与Neer分型无关。
肱骨头劈裂在以往被认为时导致肱骨头坏死的重要危险因素。现在研究认为单纯的肱骨头劈裂骨折并不一定出现肱骨头的缺血性坏死，而肱骨头劈裂骨折合并肱骨结节骨折骨折容易出现肱骨头坏死。
合并肩关节脱位的肱骨近端骨折，Robinson教授将脱位分为：
肱骨头位于关节囊内或者覆盖2cm、松质骨有新鲜渗血，肱骨头坏死率约有8.6%；
肱骨头受关节囊覆盖2cm，松质骨无新鲜渗血，肱骨头坏死率约57%。
Solbery教授认为肱骨头坏死与合并肩关节脱位密切相关；Hertel教授认为合并肩关节脱位对肱骨头坏死的预测值仅仅只有60%。
二：“保头”治疗的关键
老年患者肱骨近端骨折“保头”治疗关键为加强内侧支撑，内侧支撑的金标准为：
肱骨干骺端内侧非粉碎性骨折且解剖复位；
肱骨干内侧骨皮质与肱骨头皮质相接触并“嵌插”；
至少有1枚斜向螺钉置入肱骨头内下方软骨下骨（距关节面5mm）处，此螺钉为内侧支撑螺钉。
加强内侧支撑有以下几种常用方法。
Calcar螺钉应用在肱骨近端骨折：Ponce教授通过生物力学研究表明，内侧粉碎可使平均载荷降低48%，平均失效能量减少44%；Calcar螺钉的固定使平均载荷增加31%，平均失效能量增加44%。得出结论认为内侧粉碎显著降低肱骨近端骨折固定的稳定性，Calcar螺钉的固定能够明显改善稳定性。
内侧支撑钢板应用在肱骨近端骨折：
何宇等国内学者对双钢板治疗肱骨近端骨折进行了三维有限元生物力学研究，得出结论认为LLP提供刚性的外固定固定，直接部分旋转稳定性，间接内侧支撑。LLP-MLP相结合，理论上可以提高内柱和旋转的稳定性，提高了骨折区的稳定性，减少内翻畸形的愈合。
髓内腓骨支撑应用在肱骨近端骨折：
Gardner教授于年首次报道锁定钢板固定联合髓内同种异体腓骨支撑治疗7例肱骨近端骨折的临床研究。讲者认为对于内翻型骨折及骨折脱位，髓内腓骨支撑应置于近端偏内，远端偏远，支撑肱骨头；对于外翻型骨折，髓内腓骨支撑应置于腓骨近端位置偏外，远端偏内。
硫酸钙骨替代物应用在肱骨近端骨折：
对于术前预计肱骨头坏死率较高的患者，有学者不建议使用异体腓骨髓内支撑，可能会影响肱骨头坏死后关节置换。建议使用硫酸钙骨替代物，术后6个月时，硫酸钙骨水泥可以全部被吸收，而被正常的骨小梁代替。
大块髂骨支撑应用在肱骨近端骨折：
讲者认为老年患者多数有骨质疏松，髂骨块的骨量较少，不能起到预期的效果，而且可能会伴有较多并发症，不主张在肱骨近端骨折中应用。
总结
随着社会逐步老年化，老年肱骨外科颈骨折发病率逐年上升，老年患者的骨质疏松和肱骨头坏死仍然是困扰医生的两大难题。
只要我们术中能够做到解剖复位，血运重建就会减少肱骨头的坏死率，对于复杂的骨折类型我们也可以考虑“保头”治疗。
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