肝移植术后并发症：骨质疏松
一、病因
肝移植术后骨质疏松症及其直接导致的骨质疏松性骨折严重影响了移植患者的生存质量。骨质疏松在肝移植受者中也有一定的发病率，主要是术前多数终末期肝病患者由于钙、磷代谢紊乱，性腺功能减退，继发性甲状旁腺功能亢进及细胞因子的作用，在移植前就存在骨量减少；而移植后的快速骨量丢失主要与糖皮质激素的应用、遗传因素及手术相关因素有关。此外还包括术前存在骨病、酗酒史或胆汁淤积性肝病、维生素D缺乏、甲状旁腺功能亢进、性腺功能减退、制动等。密切随访、及时有效的药物治疗对于防治肝移植后骨质疏松症具有积极意义。在移植后3-6个月内仍有骨质丢失。因此，肝移植受者易于出现骨折（发生率为10％-35％），主要发生在肋骨和椎骨。多数肝移植患者在术后短期内出现快速的骨量丢失。研究显示，肝移植术后1-6个月骨量丢失显著，腰椎和股骨颈密度（BMD）下降明显（38J），骨质疏松性骨折发生率达24％-65％。与移植前的骨形成减少、低转换型骨量丢失相比，移植后骨质疏松主要为高转换型的，其可能的影响因素如下：（1）糖皮质激素引起的骨丢失在用药前6-12个月最明显，此后丢失速度减慢，停用后骨丢失可逆转。其发生机制可能为皮质类固醇使IL-1及IL-6产生增加，从而促进破骨细胞活动或通过抑制成骨细胞分化、修复，抑制I型胶原及IGF-1合成的间接作用，抑制成骨细胞功能。（2）性激素合成和分泌减少，甲状旁腺素分泌增加，减少肠道和肾小管的钙吸收，促进钙排泄，从而加速骨丢失，减缓骨形成。（3）环孢素所致骨质疏松的特征为骨吸收和骨形成同时增加（高转换型），并伴有骨钙素水平的升高。（4）FK是目前肝移植后常用的免疫抑制剂。使用FK后出现明显的骨丢失，但在肝移植后两年内，使用FK患者股骨颈的BMD显著高于使用环孢素者。使用相同疗程、剂量、同种免疫抑制剂的肝移植后患者，骨量丢失的比率差异很大，提示存在个体差异。原位肝移植相关的去神经支配可导致疏松骨及皮质骨的骨量丢失，尤其是神经分布丰富的腰椎和长骨骨干，其中松质骨的骨量丢失与成骨细胞功能障碍有关，这可能有助于解释原位肝移植后的远期骨丢失。随着新型免疫抑制药物的应用及避免使用糖皮质激素，目前骨质疏松、骨质减少及骨折的发病率明显降低。
二、诊断及治疗
骨质疏松的诊断和骨折的预防很困难，BMD测定时目前诊断骨质疏松的金标准。目前常用双能X线吸收法测定BMD。骨X线检查缺乏早期诊断的价值，可用于协助诊断严重的骨质疏松及骨折。骨转换的直接生化指标和间接生化指标可作为辅助诊断指标，但肝移植患者骨质疏松的实验室检查常无明显特异性。关于骨质疏松的治疗，若移植前已存在骨质疏松，则术前就要进行治疗。主要药物有：（1）钙剂和维生素D：可长期应用，术前即可治疗慢性肝病骨质疏松；（2）双磷酸盐：可抑制骨吸收，是目前治疗移植后骨质疏松最有效的药物；（3）降钙素：具有镇痛、减少骨丢失的作用。肝移植后骨质疏松合并骨折、骨痛者首选降钙素治疗。
编辑：邵文浩史志勇
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