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反复多关节肿痛8年，加重2月，到底所谓何病？
病例大赏
女性，52岁，汉族，教师。
■主诉：反复多关节肿痛8年，加重2月。
■现病史：
患者自述年出现左手第1~2近端指间关节肿痛、麻木，外院查手X线及MR示腱鞘炎，经NSAIDs治疗及理疗后短暂缓解。
年1月出现双手第3掌指关节肿胀，双手背肿痛，外院查抗CCP抗体48U/ml，左腕MR：左腕关节滑膜炎并少量积液，短暂应用甲氨蝶呤（MTX）、羟氯喹（HCQ）及NSAIDs，停药后症状加重。
年10月，左示指“天鹅颈”畸形，影像学示左手指间关节、左腕改变，双侧骶髂关节炎。诊断为未分化关节炎。予泼尼松20mg/d、MTX12.5mg/w。后因上呼吸道感染停MTX。
年双手手指肿胀疼痛，医院诊断“类风湿关节炎”，予来氟米特20mg/d。
年至年间，患者双手手指间断肿胀，手X线示左DIP2间隙窄，左手MR较前进展。加用柳氮磺胺吡啶2g/d及正清风痛宁，继续来氟米特20mg/d及小剂量激素治疗。
年6月双手手指肿胀、疼痛加重。外院加用艾拉莫德25mgbid，症状改善。
-10停艾拉莫德后予恩利（注射用依那西普）50mg/w，手肿加重，后加用巴瑞替尼2mg/d→4mg/d，停柳氮磺胺吡啶。手肿改善。年2月，左腹股沟区疼痛，活动后加重，予甲基强的松龙12mg/d，自行加用艾拉莫德25mg/d。
为求进一步诊治，患者入我院我科就诊。入院前方案为泼尼松7.5mg/d，依托考昔60mg/d，来氟米特20mg/d，艾拉莫德25mgbid，巴瑞替尼4mg/d。
■既往史：20年前孕期下腰痛，X线示致密性骨炎，NSAIDs治疗有效。发现HBsAg阳性10余年，予恩替卡韦治疗。6医院诊断抑郁症，现予文拉法辛、佐匹克隆、阿普唑仑治疗。发现高脂血症1月。
个人史：未接种新冠疫苗。
月经生育史：51岁停经。
家族史：父体健。母亲有糖尿病及甲状腺癌病史。
■体格检查：T36.4C，P次/分，R20次/分，BP/90mmHg。
身高cm，体重85kg，BMI32.4kg/m2。无皮疹，指甲纵嵴增加，全身浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清、未闻及啰音，心律齐、未闻及杂音，腹软、无压痛、无反跳痛。
左食指近端指间关节过伸、远端指间关节过屈，可被动恢复正常，左髋压痛，内旋、外旋正常，内收、外展正常。
图1：患者的手部体征
床旁问诊体查结束了，各位现在心中是否有了一些初步诊断方向呢？
向上滑动查看该患者的入院诊断
左髋痛查因：类风湿关节炎？骨关节炎？股骨髋臼撞击综合征？股骨头坏死？骨肿瘤（PVNS）？脊柱关节炎？化脓性关节炎？
重重查验，纵向对比，寻得一丝根源
该患者入院后，完善一系列辅助检查，结果如下：
■实验室检查：
血常规：WBC3./L，Hbg/L，PLT/L。
尿常规、便常规+OB：未见异常。
血生化：ALT、AST正常，LDHU/L↑,胆红素正常，总胆汁酸5.7umol/L↑，白蛋白38.8g/L↓；肌酐、尿酸正常，电解质正常；总胆固醇6.78mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇4.15mmol/L↑。
凝血功能：PT、APTT、D-Dimer正常，纤维蛋白原1.53g/L↓。
甲功：T3、T4、TSH正常。
HbA1c：5.3%。
骨质疏松四项：VitD10.98ng/ml。
肿瘤标记物：未见异常。
炎症指标：ESR4mm/h，hsCRP0.18mg/L，CRP5.0mg/L，IL-61.5pg/ml。血清淀粉样蛋白A6.1mg/L。
感染指标：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性↑，HBVDNA阴性。丙肝梅毒、HIV、结核IGRA筛查未见异常。
lgG6.56g/L↓，IgM0.41g/L↓，lgA0.61g/L↓，补体正常。
RF、抗CCP抗体、AKA均阴性。
ANA、抗ENA、抗dsDNA、ANCA、ACA、抗β2GP1、LA均阴性。
HLA-B27阴性。
Th1/Th2/Th17细胞因子：IL-42.47pg/ml↑，IL-17A9.59pg/ml↑，IL-.56pg/ml↑。
对于患者年-年的手部X线片，发现年11月的手正位DX上即出现双手第5指及左手第2指远侧指间关节及左腕舟骨改变，符合类风湿关节炎改变。
图2：该患者的手部X线片纵向对比
该患者年-年的左手MR平扫结果如下所示：
-10-18，左手MR平扫+增强：左手指间关节及左腕关节改变，不排除类风湿关节炎；
-11-19，左手MR平扫+增强：左手指间关节及左腕关节改变，结合病史符合类风湿关节炎诊断。
-05-12，左手MR平扫：左手各掌指、指间关节及左腕关节改变，符合类风湿关节炎诊断，较前好转。
图3：该患者的左手MR平扫纵向对比
由于该患者本次入院前出现左腹股沟区疼痛，活动后加重。因此给患者行髋关节MR平扫+增强（-05），诊断为：
1.双侧臀中肌肌腱变性、股骨大转子附着处少许水肿，股骨大转子疼痛综合征可能。
2.左侧髋臼骨髓水肿。
3.右侧股骨头圆韧带损伤。
4.双侧髋关节腔少许积液。
图4：髋关节MR平扫+增强
并且重新对该患者行脊柱、骨盆的X线检查（-05），发现：颈椎曲度直，胸、腰椎生理曲度存在，序列尚齐，脊柱略呈S形侧弯。部分颈、腰椎椎体边缘轻度骨质增生，双侧骶髂关节旁骨质密度增高，关节面稍毛糙，关节间隙未见明显增宽或变窄。
图5：脊柱、骨盆的X线检查
这下子，发现该患者的脊椎似乎是有些问题。找出她既往的胸部X线检查做纵向对比，发现这脊椎的问题从年就出现了！
图6：该患者的胸部X线检查纵向对比
于是增加骶髂关节CT和骶髂关节MR平扫和增强：
骶髂关节CT：双侧骶髂关节骨性关节面模糊、毛糙，关节面下骨质密度不均匀增高，局部关节间隙稍变窄。周围软组织未见明显异常密度影。余所示骨盆诸骨结构关系正常。所示S2水平椎管内见类圆形低密度影。
诊断：1、双侧骶髂关节炎。2、S2水平骶管内囊性病变。
骶髂关节MR平扫和增强：双侧骶髂关节面稍毛糙，关节面下可见片状低信号骨质增生硬化影，双侧关节面下方邻近骨质可见少许片状模糊长T2信号影，关节面未见明显变窄及增宽，增强扫描关节面下可见少许片状强化影，较前相仿。
图7：骶髂关节CT（-05）
图8：骶髂关节MR平扫和增强（-05）
辅助检查基本上到这里就比较全面了。总结该患者的病例特点为：
中年女性，44岁起病，慢性病程；
非对称性小关节疼痛，手肿胀、麻木，左示指近端过伸、远端过屈畸形，一过性抗CCP抗体升高，炎症指标正常，影像学示左DIP2密度增高、间隙窄，双骶髂关节炎，左手、左髋炎性改变，非对称性韧带骨赘；
合并慢乙肝、抑郁症、高脂血症、肥胖；
用药复杂，免疫抑制较强，激素治疗效果不佳。
治疗效果不好时，应当反思诊断结果
患者既往因手部典型的“天鹅颈”样改变和肿痛症状，被多次诊断为RA，并且一直在按照RA的治疗策略进行诊治。然而这8年来，病情反复，并且愈演愈烈，RA的治疗策略显然疗效并不令人满意。
与此同时，本次入院的辅助检查也显示RA的实验室指标并无明显升高，炎症指标也处于正常水平，不符合活动期RA的表现。手部的影像学检查结果竟然提示较前好转。
结合患者本次腹股沟区的疼痛，才逐渐令接诊医生的焦点放到了脊椎上。并将诊断修正为脊柱关节炎：银屑病关节炎可能？
并将患者的治疗方案调整如下：
塞来昔布0.2g2次/日→减停；
泼尼松2.5mg/日；
来氟米特10mg/日；
巴瑞替尼2mg/日；
司库奇尤单抗mg/周→mg/月；
恩替卡韦；氟西汀仑，文拉法辛，佐匹克隆，阿普唑仑；
局部注射：复方倍他米松注射液+罗哌卡因。
这一看似典型的RA病例，实则给广大风湿免疫科医生提了个醒。诊断明确后，治疗效果不好时，应当反省诊断是否正确。
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本文来源
医学界风湿免疫频道
本文作者
大月亮
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钟昱超医院风湿免疫科
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