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骨质疏松性骨折，早期预防事半功倍！
第23届亚太风湿病联盟（APLAR）线上会议于年8月28~31日在日本京都成功举办，来自泰国Phramongkutklao医学中心的SumapaChaiamnua教授为大家带来了《骨质疏松症的指南更新》专题报告。
要警惕！
OP最严重的后果是骨折
骨质疏松症（OP）是一种以骨量低、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的最常见的全身性骨病。OP分为原发性和继发性两大类，可发于任何年龄。
原发性OP包括绝经后OP（Ⅰ型）、老年性OP（Ⅱ型）和特发性OP（包括青少年型）：
绝经后OP一般发生在女性绝经后5～10年内；
老年性OP一般指70岁以后发生的OP；
特发性OP主要发生在青少年，病因未明。
继发性OP指由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物及其他明确病因导致的OP。
OP最严重的后果就是脆性骨折，可造成疼痛和重度伤残，其中髋部和椎体骨折可降低预期寿命，长期卧床者1年内致死率可达20%，永久性致残率可达50%。故加强对OP性骨折的认识至关重要。
Chaiamnua教授为大家分别介绍了国际骨质疏松基金会（IOF）/欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床经济学（ESCEO）版指南和美国临床内分泌医师协会（AACE）版指南更新的相关内容。OP指南更新与日新月异的诊疗技术和药物发展息息相关。越来越多的证据支持对于不同骨折风险的患者应采用不同的序贯治疗方案，且新兴的生物靶向药物也逐渐走进临床。
AACE对OP的诊断标准更加详细
OP引起的骨折在55岁后女性和65岁后男性中变得越来越常见，可导致大量骨相关疾病，并增加死亡率和医疗费用。世界卫生组织（WHO）对于OP的定义最早是在年，用T评分对骨质减少（Osteopenia，-2.5＜Tvalue＜-1.0）和骨质疏松（Osteoporosis，Tvalue≤-2.5）进行划分。AACE针对绝经后OP及骨折的诊断标准给出了更加详细的见解，如下图所示。
图1年AACE对绝经后骨质疏松症的诊断标准
先用FRAX评估骨折风险，
再用BMD评估分级
IOF/ESCEO版指南对低、高和极高风险的OP性骨折运算法则进行了详细阐述，指出了绝经后OP中的骨密度（BMD）在评估骨折风险中的重要性和临床干预节点。临床实践中通常采用双能X线骨密度仪（DXA）测量的BMD与骨折风险密切相关。每减少1SD，骨折风险总体增加1.5~2倍，因此，大多数风险评估范式都纳入了BMD。
但BMD也存在局限性，即大多数骨折发生在BMDT评分不符合OP常规定义（–2.5或更低）的个体中，因此单独用于OP筛查时敏感性较低。幸运的是，许多容易识别且独立于BMD的临床风险因素（如年龄、性别、既往骨折史）与骨折风险相关，可用于评估有无BMD的骨折风险。已经开发了几种骨折风险评估工具，以根据这些临床因素估计绝对骨折风险。
骨折风险评估工具（FRAX）是研究最广泛的软件工具，已纳入临床实践指南。它与其他工具的不同之处在于，其可以直接根据目标人群中的骨折发生率进行校准，FRAX可估计10年发生严重OP性骨折（髋关节、脊柱、前臂和肱骨近端骨折的组合）的概率或仅发生髋关节骨折的概率。
结合临床风险因素和BMD的骨折风险算法/流程现已广泛应用于临床实践，在IOF/ESCEO版更新指南中就提出，应当先采用FRAX来对OP患者进行最早的骨折风险评估，对于高级别风险人群还需要再进行BMD来确定其风险分级。
Chaiamnua教授指出，具有骨折高危因素的患者更应该先接受FRAX模型的评估，如长期使用糖皮质激素、有2型糖尿病、慢性肾病、2年内的骨折史、BMD和T评分高危者、有外伤史等。
图2基于10年重大骨质疏松性骨折概率（%）的评估指南
注：虚线表示干预阈值。如果在没有BMD的情况下进行评估，建议对概率评估位于橙色区域的个体进行BMD检测，即介于评估下限（LAT）和评估上限（UAT）之间。
图3根据骨折风险分类的治疗途径
Chaiamnua教授提出了临近骨折风险（imminentfracturerisk）这一新概念，是为加强常规临床实践中的骨折风险评估而制定的新措施。研究显示，OP后骨折的风险是有时间依赖性的，前2年内的骨折风险远高出其他时间。识别1~2年内骨折风险高的个体，可能有助于选择更强效、起效更快但费用更高的药物。
图4邻近骨折风险
骨折风险不同，治疗方案就不同
调节骨吸收和形成关键途径的发现，确定了具有独特作用机制的新治疗方法。OP是一种慢性病，需要长期（有时是终身）管理。指南中指出，对于所有绝经后女性，都必须对生活方式和饮食结构进行优化，特别是钙和维生素D的摄入至关重要。除此之外，还需要结合本国的OP防治指南来评估10年内骨折的风险。
对于骨折风险较高的个体，可接受长达10年的双膦酸盐或地舒单抗治疗。
对于骨折风险非常高或紧急风险的人群，应考虑使用特立帕肽或阿巴洛肽进行治疗。
但是，由于这些药物的治疗时间限制在18~24个月，因此应继续使用抗再吸收药物进行治疗。AACE指南对于极高骨折风险和高骨折风险的个性化诊疗方案做出了详细阐述。
AACE指南建议，需要对所有继发性OP患者进行筛查，检测项目包括全血细胞计数、血清钙、25（OH）维生素D、血生化、24小时尿钙、尿钠、尿肌酐等指标。
当前状况是骨折高危人群未接受充分治疗，解决这一治疗缺口的策略是未来的重要挑战。
总结：
最后，Chaiamnua教授总结道，尽管在骨折风险评估方面取得了进展，并且有一系列有效方案可用于减少骨折发生，但高危人群的治疗率并不高。AACE指南中对于绝经后OP干预窗口的阐述将更有利于临床诊疗过程，且初始治疗方案一定要基于骨折风险评估结果，高风险人群首选双膦酸盐，而极高风险人群首选生物靶向药物。
专家点评
随着人口老龄化，OP和由于OP所导致的骨折（脆性骨折）发生率逐年增高。风湿病患者由于疾病本身（如类风湿关节炎）及所应用的药物（如糖皮质激素），OP及骨质疏松性骨折发病率较健康人群显著增加。最近的指南包括年AACE/ACE骨质疏松症指南，聚焦骨折风险评估，在OP的诊断、抗骨质疏松症药物的选择和治疗疗程方面均有重要的更新和亮点。聚焦骨折风险评估，强调了初次评估时采用WHO骨折风险评估工具（FRAX）或其他骨折风险评估工具进行临床骨折风险评估。拓宽诊断标准，加入骨量低下/低骨量（T值为-2.5～-1.0），但相应国家FRAX评估提示骨折风险升高，作为骨质疏松症的新增诊断标准。
治疗方面，提出药物治疗“分层”而行，即基于高风险和极高骨折风险对骨质疏松患者进行分层，并据此进行初始药物和疗程的选择，更加强调了存在极高骨折风险的患者应采取更积极的治疗。抗骨质疏松药物方面，除特立帕肽、阿巴洛肽、地舒单抗，增加了具有双向作用机制的新药罗莫珠单抗（romosozumab），其可与硬骨抑素结合，既抑制骨吸收又促进骨形成，推荐其用于极高骨折风险患者的挽救性治疗。
新的指南及诊治进展将使更多骨强度降低、骨折风险升高的患者可诊断为骨质疏松症，从而有机会得到个体化的治疗和管理，减少骨折的发生。然而，研究显示目前骨质疏松性骨折高危人群诊断及治疗率并不高，骨质疏松的诊治任重而道远！
专家简介
高洁副教授
医院风湿免疫科主任、医学博士、副主任医师、副教授
长期从事风湿骨松的临床科研工作
中华医学会风湿病学专科分会青年委员
中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会青年委员
上海市医学会风湿病学分会委员
上海市医学会骨质疏松专科分会委员
本文来源：医学界风湿免疫频道
本文作者：毕晕晕
本文审核+点评：高洁副教授医院
责任编辑：卡带
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