骨质疏松性骨折的临床评估和术后干预 [复制链接]

来源：南京大医院骨科　林华

摘要/p>

骨质疏松性骨折是病理性骨折，应注重骨骼的全面评估，尤其是骨转换指标（boneturnovermarkers，BTM）测定和骨密度（bonemineraldensity，BMD)检查，以及全身疾病的综合评判；术后应强调骨质疏松性骨折的全程干预，包括缓解疼痛，阻止急性骨丢失，促进骨折愈合，预防内固定植入物松动，以及个性化的骨质疏松治疗和预防骨质书疏松在骨折。骨折联络服务（fractureliaisonservice，FLS)能提高患者骨折后的主动防范意识，对后期骨质疏松干预和预防在骨折有重要意义。

骨质疏松性骨折（亦称脆性骨折）通常是指在骨质疏松的状态下，患者在日常生活中受到轻微暴力时即发生的骨折。骨质疏松性骨折与普通骨折最大的区别在于骨质疏松性骨折是病理性骨折，其特点是骨骼质量差，骨折愈合过程复杂，再骨折发生率高。长期以来，部分临床医生面对骨质疏松性骨折缺乏足够的重视，主要存在问题包括：忽视对骨质疏松骨折状态的判断和分析，轻视对骨质疏松性骨折的病因治疗和再骨折风险干预。所以临床医生应重视骨质疏松性骨折后的骨骼评估，掌握骨质疏松性骨折后的不同干预策略和方法，全面提升骨质疏松性骨折的诊疗综合技能。

尽管骨质疏松症的临床诊断通常是针对骨量不足加以评估的，但是骨质疏松是一种十分复杂的骨代谢异常，骨质疏松时骨髂不仅有骨矿物含量减少，还包括骨强度的显著变化导致的骨折危险性增加。所有就完整的骨髂组织而言，应包骨量（bonequantity）、骨质量（bonequality），结构（architecture)和转换（turnover)等多方面的内容。

准确全面的临床评估对骨质疏松性骨折的干预疗效优劣十分重要。首先，应判断骨质疏松病变的性质，区分是原发性骨质疏松还是继发性骨质疏松。性质不同，其手术选择、术中注意点及术后处理均有不同。原发性骨质疏松性骨折病变以小梁骨（松质骨）丢失为主，皮质骨较硬，手术固定强调跨越对侧皮质骨，术后注重抗骨质疏松治疗；继发性骨质疏松性骨折由疾病或药物所致的骨质疏松诱发，以松质骨和皮质骨同时受损为主要病理改变，极易发生内固定或假体植入物的早期松动，手术前后强调原发诱因的控制，以及抗骨质疏松治疗。正确判定骨质疏松性骨折性质，对骨折干预方法的正确选择及疗效保障有十分重要的价值。因为继发性骨质疏松的治疗难度更大，且原发病因治疗是前提，临床上通常以排除继发性骨质疏松的方法判断骨质疏松性骨折的性质。其次，通过骨转换指标检测和骨髓影像学检查，评价骨质疏松病情和发展速度，这对骨折愈合的预判，手术方式和内植物的选择，以及内植物松动和骨质疏松再骨折风险评估均有重要价值。

常用的骨质疏松性骨折临床评估方法主要包括以下几种。

是临床骨折诊断的最常用方法，简单、方便，也是骨质疏松性骨折的首选诊断方法。

骨密度双能X线检测仪（dualenergyXrayabsorptiometry,DXA）检测骨密度是骨质疏松性骨折临床评估不可缺少的一个重要步骤。骨密度检查无论是对骨质疏松性骨折手术本身，还是对术后抗骨质疏松治疗均至关重要。DXA在对脊柱椎体或航部进行骨量测定的同时，也对椎体或股骨近端进行形态学评估预测骨折的危险性，对骨骼的退行性病变和骨质疏松性骨折亦有重要的鉴别诊断作用。椎体压缩性骨折及髋部骨折的发生与相对应部位的骨密度高度相关。相应部位骨密度每减少1个标准差（SD），骨折发生率即增加5%。腰椎和髋部骨密度评价对了解患者全身及局部骨骼病变状况，区分骨质疏松性骨折性质（Z值过低，通常为继发性骨质疏松性骨折）、预防术中再骨折（髋部骨量过低，髋部手术术中易出现再骨折）、术后再骨折（腰椎骨量过低，术后相邻椎体再骨折概率明显上升），以及是否进行内固定或使用骨水泥等方法的选择具有重要临床价值。骨密度不仅是维持“骨骼-内固定界面”稳定的唯一重要因素，也是股骨颈骨折内固定术后失败的重要预测指标。

骨代谢标志物可大致分为一般生化标志物、骨代谢调控激素和骨转换标志物3类。血钙、磷，尿钙、磷，25羟维生素Ｄ，甲状旁腺素（parathyroidhormone，PTH）和骨转换指标是临床上常用的检测内容。骨转换标志物是骨髂细胞活性与骨基质代谢水平的生化产物，通常分为骨形成标志物和骨吸收标志物两类，前者代表成骨细胞活性及骨形成状态，后者主要反映破骨细胞活性与骨吸收水平。骨密度本身不能为骨质疏松症的鉴别诊断提供更多的临床信息，在判断骨转换率、选择干预措施、疗效监测和依从性等方面，骨代谢生化标志物可从一定程度上弥补骨密度在骨质疏松诊治过程中的不足。在骨质疏松症治疗过程中，骨转换标志物的改变先于骨密度。临床上应注重血钙、磷，甲状旁腺素，维生素D和骨转换指标的测定，这对鉴别不同类型的骨质疏松性骨折，评价骨髂状态，预判骨折愈合趋势，以及确定选用不同的抗骨质疏松药物的时机十分重要。

术前除常规检查X线片，CT及三维重建成像能较好的提示骨折区域的骨结构，评价皮质骨状况，尤其是可发现有无移位的皮质骨断裂和椎体骨折不愈合。

磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）是目前骨质疏松性骨折诊断特异性较高的影像学检测方法，其通过骨髓信号T2成像分析，对松质骨新鲜骨折，尤其是椎体髓内骨折（微骨折）类特殊的诊断有明显优势。此外，MRI在区分新鲜与陈旧性椎体压缩性骨折，以及提示骨肿瘤等方面亦有重要价值。

家族史、疾病史和药物史的询问可提示骨质疏松性骨折的可能诱因。直接影响骨折手术疗效的常见疾病：多发性骨髓瘤，原发性甲状旁腺功能亢进，何倭病或骨软化症，慢性阻塞性肺疾病，先天性成骨功能不全等；影响疗效的常用药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝剂、抗肿瘤药物（如芳香化酶抑制剂等）、阿德福韦醋、罗格列自等。

骨质疏松性骨折术后干预包括：阻止急性骨丢失，促进骨折愈合和预防内固定植人物早期松动，抗骨质疏松治疗预防骨质疏松再骨折。

骨质疏松性骨折及制动所致的急性骨丢失将进一步加重骨代谢异常的恶性循环。制动是骨折后引起废用性和局部骨质疏松的主要原因。在众多引起废用性骨质疏松的原因中，零负载所造成的力学应变变化最为主要。应用钢板或螺钉内固定而未用石膏制动后，骨质疏松多发生在钢板下，即因应力遮挡或局部骨膜及骨内膜血供损害而致；而制动又加重了骨质疏松性骨折后的急性骨丢失，骨折后制动引起的急性骨吸收加速远大于绝经后骨质疏松。骨量平均每周下降约1%，6个月后下降超过30%。骨科医生应重视这一术后的特殊变化及其长期后果，应在