医院骨伤科主任沈计荣教授是国际骨循环研究会(ARCO)中国区常务委员、中国中西医结合骨伤科分会骨坏死专业委员会副主任委员、中国中西医结合骨科微创协会骨关节病学组副主任委员、中国中医药研究促进会骨伤分会副主任委员、股骨头坏死学组副主任委员、江苏省中西医结合骨伤科副主任委员、江苏省骨科委员。
沈教授学贯中西，曾赴意大利、德国、法国等国进修关节外科技术，临证30余年，尤擅股骨头坏死、骨性关节炎、成人先天性髋关节发育不良、外科加速康复、复杂关节置换、复杂关节翻修的临床诊疗，目前沈教授每年开展四级手术近台，累计成功开展全髋关节置换余例,全膝关节置换近余例（包括类风湿性关节炎双膝屈曲挛缩畸形达90度、双膝关节完全骨性融合严重膝外翻畸形等的高难度膝关节置换）,单髁置换余例，髋膝关节翻修余例。许多手术难度之大，技术之精，并发症之少达到了全省、乃至全国的最高水平。现将沈教授阶梯化治疗股骨头坏死、阶梯化膝关节骨性关节炎、阶梯化治疗成人先天性髋关节发育不良、加速康复、复杂关节置换、复杂关节翻修的故事真实报道如下。
一.沈计荣教授阶梯化治疗股骨头坏死
股骨头坏死是多种原因引起的股骨头内环境紊乱，导致股骨头内骨坏死，继而出现软骨塌陷甚至发展为髋关节炎的一种进展性疾病，主要累及20～50岁人群。虽然关节置换手术的技术和材料取得了长足的发展，但这一类患者由于年轻、活动量较大，一旦采用关节置换去治疗，将面临感染、松动等手术并发症及远期翻修手术的挑战。因而，对于年轻的股骨头坏死患者，采用合适的保髋治疗就显得尤为重要。
目前对于股骨头坏死的治疗存在很多争议，临床的治疗方法各不相同，各有利弊（如表1，2）。医院骨伤科开展股骨头坏死保髋治疗31年，积累了大量临床经验。最初，我们医院分型（CJFH分型）（图1）的方法可以用来判断股骨头坏死的预后。接着，本研究小组在沈计荣教授带领下不断探索，不断引入新技术（详见下文）。最终，本研究小组提出了基于CJFH分型的股骨头坏死阶梯化治疗理论（图2），并取得了一定的疗效。
表1临床常见股骨头坏死治疗方式
表2股骨头坏死治疗方式优缺点
1.股医院分型简介
医院分型（CJFH分型）由我国学者李子荣等提出。在CJFH分型中，尤其强调外侧柱的重要性，并且根据外侧柱的受累情况提出了L1、L2、L3三个亚分型（图1）。
图1：M-L3各分型特点及MRI表现
2.基于CJFH分型的股骨头坏死阶梯化治疗理论
图2：基于医院（CJFH）分型的股骨头坏死阶梯化治疗方案示意图
2.1CJFH-M型
CJFH-M型股骨头坏死主要累及内侧柱，由于内侧柱在股骨头的生物力学中几乎不参与负重，因而对于此类患者多予纯中医治疗。
中医认为股骨头坏死的核心病机在于肾虚血瘀。临床根据“肾主骨生髓”、“血行瘀自去”理论，多采用“补肾壮骨、活血化瘀”的治疗大法。补肾活血方来源于经典医籍《伤科大成》。并且结合网络药理学分析结果，在临床实践中我们减去枸杞子等滋阴药，加入肉桂等温阳药与丹参等补血药，强化其补肾活血功效。方中熟地、肉桂二药补肾活血为君；淫羊藿、补骨脂、牛膝补益肝肾、强壮筋骨，独活、桑寄生祛风除湿，当归、丹参补血活血、化瘀止痛，川芎、乳香、没药活血祛瘀、通络止痛，共为臣药；白术补脾燥湿为佐；甘草调和诸药为使，全方共奏补益肝肾、强壮筋骨、活血化瘀止痛的功效。
2.2CJFH-C型
CJFH-C型股骨头坏死累及中间柱和内侧柱，此类患者常伴有股骨头内高压，而持续高压状态会影响股骨头内血供，因此本研究小组优先考虑微创死骨清除打压植骨异体腓骨棒支撑术配合口服中药补肾活血汤。虽然异体腓骨棒不带血管，但我们在五年以上的远期随访中可以观察到异体腓骨棒和宿主骨完全愈合（图4）。图3：微创死骨清除打压植骨、同种异体腓骨棒支撑手术示意图A：导针定位到坏死区；B：空心钻钻孔至坏死区；C：直径8或10mm环钻建立工作隧道；D：特制死骨清理器清理死骨；E：坏死区打压植骨；F：打压植骨完成后异体腓骨棒支撑。
图4：A：CJFH-C型患者X片正位；B：CJFH-C型患者X片蛙位；C：打压植骨腓骨棒支撑术后2年正位，可见异体腓骨棒与宿主骨愈合；D：打压植骨腓骨棒支撑术后2年蛙位。
2.3CJFH-L型
CJFH-L型由于累及外侧柱，患者往往症状明显，很多患者就诊时已经出现塌陷，这类患者治疗的难度极大，保关节的成功率非常不稳定，是股骨头坏死治疗的难点。CJFH-L型股骨头坏死的自然转归差，其中L2和L3型出现塌陷的概率分别高达%和94.4%，因而根据CJFH-L型的亚分型进行不同的治疗方案显得尤为重要。
2.3.1CJFH-L1型
CJFH-L1型股骨头坏死的特点是坏死区域累及三柱但外侧柱部分残留，治疗的重点在于重建外侧柱，而决定治疗方案的关键在于外侧柱残留的多少。在髋关节外展位X片上，如果外侧柱残留的健康骨组织超过承重区软骨覆盖的1/3，则可以行转子间内翻弧形截骨术（图5,6）。
随着VR技术的出现，CT和MRI扫描的数据通过程序可以转化为VR三维成像，并可通过特殊的程序对三维成像进行术前模拟截骨，做到精准的术前规划（图6），可以节约经转子间弧形内翻截骨术与下文所提到的经股骨颈基底部旋转截骨术的手术时间，降低手术难度。目前本研究小组在虚拟现实技术（VR）指导下进行术前精准规划，依据CJFH开展保髋手术，取得了较好的临床疗效。与传统术前规划相比有如下优点：①VR技术具有准确、直观、便捷的特点，简化了手术流程，缩短了手术时间。②与传统术前规划方法相比，VR软件计算负重区完整率的速度和准确性均大大提高。③通过VR软件进行规划时，可以筛选出一些满足手术条件的C2型患者，同时也可以预见术后继发的头臼撞击。VR术前规划以CT数据作基础，沿冠状面逐张绘制坏死范围，最后由软件生成三维坏死区域，并计算术前负重区完整率，直至满足手术要求。
图5：VR术前规划步骤。a.MVR手术规划系统中逐层标记坏死区域；b、c.标记完整坏死区域并生成最终髋关节VR工程；d、e.于髋关节VR工程确定截骨界面及内翻角度
图6:患儿王某，男，14岁，左髋创伤型ANFH（ARCOⅢB期）X线片a.术前；b.术后2日；c.术后5个月；d.术后10个月
如果CJFH-L1型股骨头坏死外侧柱残留的健康骨组织少于承重区软骨覆盖的1/3，则可以行外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术（图7,8）
图7,8：患者苗某，男，股骨头坏死。A：术前X片正位；B：术前X片蛙位；C：术前CT显示软骨塌陷；D：术前MRI新月征明显；E：外科脱位打压植骨术后X片正位；F：术后4月CT示塌陷纠正、植骨愈合；G：术后2年随访截骨处愈合，股骨头未再塌陷；H:末次随访功能满意。
外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术除了植入大转子截骨处松质骨外，还可以通过植入自体髂骨骨段、同种异体骨、特殊的骨小梁金属材料、液态人工骨等（图9）来给外侧柱足够的支撑。目前采用骨小梁金属材料和自体髂骨段植入的患者均不超过10例，与松质骨打压植骨数量差异较大，故未做统计学计算，但统计的塌陷率明显低于松质骨打压植骨，因而本研究小组认为，自体髂骨骨段及骨小梁金属材料由于强度好、骨长入能力强是值得首选的植骨材料。
图9：分别使用自体髂骨段（A），骨小梁金属（B）及人工骨材料（C）加自体松质骨颗粒进行打压植骨。
CJFH-L1型股骨头坏死中医证型属于经脉痹阻型，气血及痰瘀不但郁阻于局部，而且向外瘀阻于经过髋部的经脉，经脉不能正常运行气血而拘急,经脉痹阻故见髋关节功能活动明显受限，治当补气活血，化痰通络，术后结合补肾活血汤治疗。
2.3.2CJFH-L2型
CJFH-L2型股骨头坏死的特点是外侧柱基本都处于坏死区，中间柱部分受累而内侧柱一般都大部完整。此类型患者的外侧柱往往都存在软骨下骨分离甚至已经出现承重区塌陷、软骨剥脱，因而通过内翻截骨或者打压植骨很难重建外侧柱，本研究小组在国内较早开始尝试股骨颈基底部旋转截骨治疗CJFH-L2型股骨头坏死（图10）。CJFH-L2型股骨头坏死中医证型属于肝肾亏虚型，术后予以补肾活血汤结合治疗（亦多重用肉桂）。
图10：患者马某，男，29岁，双侧激素性股骨头坏死。经股骨颈基底部旋转截骨术。A：术前X片正位；B：术前X片蛙位；C：术前MRI示坏死区位于外侧柱；D：术前造影示坏死区血供较差；E：术后X片正位；F：术后4月X片正位示截骨已愈合；G：术后4月X片蛙位；H:术后造影示头内血供改善。
2.3.3CJFH-L3型
CJFH-L3型股骨头坏死除了外侧柱广泛累及外，中间柱和内侧柱也广泛累及，对于这一型股骨头坏死的保关节治疗难度极大，除了少部分年轻、有极其强烈的保关节意愿并且内侧柱残留健康骨组织部分大于1/3的患者可以尝试股骨颈基底部旋转截骨手术外（术前，术后配合补肾活血汤，可取得更好的临床疗效），其他此类患者以人工关节置换为主要的治疗手段。目前我们开展经直接前路全髋置换术（DAA-THA）（图11）（术后配合八珍汤补益气血[13]）。DAA入路基于自然解剖间隙（Heuter间隙），其特点是主要通过阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌与臀中肌间隙入路显露髋关节的一种手术方式。该手术方式相比传统后外侧入路手术具有以下优势：1.采用直接前入路，不破坏关节后侧的关节囊、外旋肌及臀部肌肉，因此术后后脱位风险极大减少，特别对有中风史，髋关节周围肌力差的患者后脱位风险明显减低。2.该手术入路不切断传统外旋肌肉组织，不破坏臀大肌，手术具有微创化，损伤小，出血少，术后疼痛轻的优势。不少患者术后可以立刻下地，直接走出手术室。3.该手术不破坏任何肌肉组织，术后关节稳定，因此可早期下床行走，早期深蹲，穿脱裤子、袜子、鞋子等，以及侧睡等动作，实现真正的骨科加速康复。
为解决现阶段全髋关节置换术前规划效率低、速度慢、不准确等问题。本研究小组引入人工智能（AI）技术（图12），在AI辅助下行全髋关节置换术。可通过AI软件规划旋转中心、髋臼前倾角及外展角、臼杯覆盖率、股骨距保留长度、臼杯大小、股骨柄及球头型号。并且我们随访发现：与传统二维模板测量方法相比，AI辅助下DAA-THA具有更高的准确性和有效性。
图11，12:患者行直接前入路（DAA）人工全髋关节置换术,术前AI软件界面
二、沈计荣教授阶梯化治疗膝关节骨性关节炎
骨性关节炎,中医多称为痹证,是关节科最常见的，难治的，致残的疾病。据统计骨性关节炎影响全球约2.4亿人。骨性关节炎患者以膝关节骨性关节炎最多见，又被称为“老寒腿”，危害最大。膝关节骨性关节炎（常表现为“老、寒、腿”）（图13）,严重者关节出现O型腿、X型腿、顺风腿等畸形，可导致残疾。
图13膝关节骨性关节炎(“老寒腿”)简介
通过不断总结临床经验，及时更新治疗理念，医院骨伤科沈计荣教授形成了一套中西医结合阶梯化治疗膝关节骨性关节炎理论（图14）。
图14沈计荣教授中西医结合阶梯化治疗膝关节骨性关节炎理论
1中医
轻度骨性关节炎患者，一般以关节附近疼痛为主，骨性畸形多不明显，沈计荣教授一般采用纯中医方法（外用+内服）治疗。
外用药方面，沈教授一般外用伤1（即易层贴敷疗法），伤2（即伤科消炎膏）贴敷（图15），一般十四副，一日一副。同时外用中药仙叶沐足汤等熏洗方熏洗。先熏后洗，一般一次七副，一副药可用三天。图15医院明星院内制剂:伤1,伤2
内服药方面，沈教授喜用温肾宣痹方加减,其遣方用药思路可概括为：立足温肾宣痹方,止痛暂用乌附辛,着重藤类助通经,关节肿胀化湿痰,僵硬变形补肾肝。其核心乃“阶梯化治疗”，一般分两个阶段治疗。
第一阶段(急性期),以治标为主,多喜用温肾宣痹方加减。沈计荣教授临证喜用温肾宣痹方加减治疗膝关节骨性关节炎。方用淡附片10g、川桂枝10g、制狗脊10g、北细辛6g、茯苓12g、生薏苡仁15g、广木香10g、明天麻10g、山萸肉10g、泽泻10g、炒白术10g、生甘草10g。此方乃医院骨伤科老主任诸方受（图16）、周福贻教授传下的名方。该方是由多年前张仲景《金匮要略》里的经方桂枝附子汤、五苓散、麻黄附子细辛汤化裁而来。同时，外用伤1或伤2贴敷，一般十四副，一日一副。
图16国家级名老中医诸方受教授
第二阶段(慢性期),以治本为主,亦多喜用温肾宣痹方加减。加减方面,一般多择藤类药与补肾药。藤类药多选择鸡血藤、石楠藤，补肾药多择补骨脂、淫羊藿、骨碎补、鹿角胶（烊化）。同时外用伤2贴敷(一般十四副，一日一副),仙叶沐足方熏洗,先熏后洗(一般一次七副，一副药可用2-3天)。
2西医
2.1论治思路
对于骨性关节炎伴有严重畸形患者，沈计荣教授多选择手术治疗。手术前拍摄全长片，根据胫骨近端内侧角（MPTA）、股骨远端外侧角（LDFA）的结果，择股骨远端截骨术(调力线)、胫骨高位截骨术(调力线)、单髁置换术(“打补丁”)或全膝关节置换术(“换牙套”)。对于主要在股骨侧的畸形，优选股骨远端截骨术(调力线)(如图17A)；对于主要在胫骨侧的畸形，优选胫骨高位截骨术(调力线)(如图17B)；对于股骨与胫骨畸形均不明显、单纯内侧关节间室受累的磨损，优选内侧单髁置换术(“打补丁”)(如图17C)；若股骨与胫骨畸形均不明显且内、外侧关节间室均有受累的磨损，优选全膝关节置换术(“换牙套”)(如图17D)。
E内翻膝，胫骨高位截骨术前F内翻膝，胫骨高位截骨术后
E,F胫骨高位截骨术示意图
G全膝关节置换术示意图
图17膝关节骨性关节炎手术示例
2.2案例
例1
患者，GNID（马丁），男，德国人，67岁，斤，金陵船厂的外籍专家。两年来多次因“右膝关节疼痛2年”求助于外院，病情时轻时重、迁延未愈。年5月30日，患者为求得彻底治愈，至医院沈计荣教授门诊请求手术治疗。查体：右膝内侧间室压痛（+），右膝外侧间室压痛（-），双下肢全长片示右膝关节内侧间室磨损。沈计荣教授与患者充分沟通后，患者自愿自费在医院行右人工单髁关节置换术(如图18A)。收治入院后，于年6月1日行右人工单髁关节置换术。术后当日下地行走(如图19)，X线示假体固定在位、牢靠(如图18B、18C)。术后一年随访，右侧膝关节关节活动度正常，游泳、骑车、上下楼梯等活动正常(如图20)。Harris评分95分。
图19马丁术中不插尿管、引流管!术后当天下午下地行走!
图20马丁术后3个月
三、沈计荣教授阶梯化治疗成人先天性髋关节发育不良
先天性髋关节发育不良又称发育性髋关节发育不良，是我国仅次于股骨头缺血坏死的非创伤性髋关节病变的第二大主要原因。成人髋关节发育不良（DDH）可能与胚胎期软骨发育或软骨骨化障碍有关。DDH早期可出现小儿双下肢臀纹不对称、关节弹响，髋关节外展受限、行走摇摆等症状，可据此对新生儿进行早期检查，避免DDH进展。
沈计荣教授临证喜用温肾宣痹汤加减治疗成人轻度先天性髋关节发育不良。
对于髋关节畸形病变严重的DDH患者，沈教授多选择手术治疗。沈计荣教授依据不同患者不同需求及年龄等因素，为每位患者制定不同手术方案，力求达到精准医疗与阶梯化治疗理念。对于先天性髋关节发育不良的患者，沈计荣教授依据患者年龄等分别选择不同手术方案。对于年轻（≤50岁）且愿意保髋患者，沈计荣教授采用PAO；对于年长（＞50岁）和不愿意保髋的患者，沈计荣教授采用DAA-THA。
沈计荣教授自年开始在省内率先开展PAO保髋治疗DDH，业已积累了丰富的临床经验。沈计荣教授THA多从直接前方入路（直接前路入路人工全髋关节置换术（DAA-THA）），术后可下蹲、坐矮凳、坐马桶、侧卧、翘二郎腿，免除常规髋关节术后“五不准”！
四、沈计荣教授擅长加速康复外科、复杂关节置换（矫形）、复杂关节翻修
“加速康复外科”理念依据循证医学，提出优化围手术期患者综合管理的观点，以减少手术所致应激反应和术后并发症，达到加速术后康复的目的。具体包括选择合适的麻醉方法、微创手术技术、术后多模式镇痛、强化术后康复等内容。快速康复外科由多学科协作共同完成，已有研究证明其在手术中的运用确切有效。
沈计荣教授结合其丰富的临床经验与研究，摸索出一套有利于患者快速康复的手术技术。目前全髋关节置换术后患者下地较为困难，沈计荣教授在全国率先行经直接前路入路人工全髋关节置换术（DAA）。沈师指出直接前入路髋关节置换术通过神经、肌肉、血管的间隙直达髋关节，可避免传统后外侧入路患者术后的长期卧床，有利于早日安全出院，是最有利于实现加速康复目的的人工全髋关节置换术式。此外，沈计荣教授引入人工智能（AI）技术，在AI辅助下行全髋关节置换术。可通过AI软件规划旋转中心、髋臼前倾角及外展角、臼杯覆盖率、股骨距保留长度、臼杯大小、股骨柄及球头型号。并且我们随访发现：AI辅助下DAA-THA具有更高的准确性和有效性,有利于患者外科手术后加速康复！
沈计荣教授全膝关节置换手术矫正复杂膝关节畸形，全髋关节置换手术矫正复杂髋关节畸形的技术更是炉火纯青。典型病例如下：
图21典型病例:龙某，60岁，女性，广西桂林人。类风湿性关节炎，重度膝外翻畸形。患者行全膝关节置换术。手术精准，疗效可靠。
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