正畸医生要规避掉进自己挖的大ldquo [复制链接]

口腔正畸医生在临床上常会遇到许多陷阱（坑），其中有一个最大的（坑）就是我们自己挖的——

对于许多错合畸形我们不得不选择拔牙矫治。

拔牙能为矫治提供必要的间隙，正畸医生似乎习惯了该拔就拔，却很少会考虑拔牙还能给矫治带来障碍。在笔者看来，拔牙窝是正畸医生挖的最大的“坑”！

一、首先看看我们是怎么挖的“坑”

对于拔牙矫正，我们通常的矫治流程是拔牙-安装正畸附件-排齐整平-关闭拔牙间隙-精细调整。从拔牙到开始关闭拔牙间隙通常得半年以上。在这半年的排齐整平牙列过程中，拔牙窝（坑）经历了怎样的改变呢？

研究已经证明，牙齿拔除后的牙槽骨会经历一个较快的改建过程（图1），拔牙后2个月内牙槽骨会出现宽度高度的缩减，且速度较快，一般认为拔牙后的前3个月牙槽骨的吸收量会占到总吸收量的60-70%。（图2、3、4）以下是我的患者拔牙后不同时间段牙槽骨改变的CT影像（图5、6），可以看到随着时间推移，牙槽骨的宽度有明显的减小，内外骨皮质间的骨松质通道逐渐变窄。

二、拔牙后牙槽骨的改变对正畸牙齿移动会造成怎样的影响？

牙槽骨吸收会增加骨皮质支抗阻碍牙齿的有效移动

我们知道，牙齿在力的作用下牙槽骨经过生理性的破骨和成骨中完成正畸牙齿的移动。如果拔牙6个月以后才开始进行拔牙间隙关闭，这时拔牙区牙槽骨变窄，牙齿移动必须经过颊舌侧皮质骨受挤压吸收然后再骨膜下成骨的骨改建过程（图5）。

如果牙槽骨宽度严重不足或松质骨通道太窄（图6），皮质骨支抗将导致牙齿移动困难，临床上有时不得不采取骨皮质切开技术辅助牙齿移动。过大的矫治力还可能会造成骨开裂或牙根吸收。

过早拔牙会加大整平牙弓的难度

排齐弓丝力的作用下，牙齿容易向着阻力最小方向移动。早期排齐牙列通常会选用较细软的NT丝，但细软的弓丝对牙弓垂直相控制力较弱。如图7病例，在排齐拥挤的下牙列过程中，34、36号牙会向拔牙间隙倾斜移动，这就人为造成了过山车效应（图7），造成前牙覆合加深，增加了后续整平牙弓的难度。

三、如何规避自己挖的“坑”

我们的做法是尽量避免过早拔牙！

对于拔牙病例，拔牙时机最好选择在关闭间隙前1个月内，我们一般要求是在排齐整平完成后，弓丝换到0.x0.SS被动结扎期间拔牙。拔牙后很快即可进入间隙关闭，牙齿移动正好和拔牙窝的改进同步，可大大提高牙齿移动的效率。

延期拔牙更是有利于整平牙弓。较早拔牙使得拔牙区托槽间距变大，弓丝对拔牙区邻牙的轴向和垂直向控制力变得更弱。若能延期拔牙，可充分利用拟拔牙作支抗排齐牙列、调整邻牙（特别是尖牙）的长轴、部分整平牙弓，待弓丝进入到不锈钢方丝阶段再拔牙，此时牙弓垂直相已能得到很好控制（图8）。对较严重的牙列拥挤，我们通常采取先对拟拔牙片切，为牙齿排齐提供间隙（图9）。