不要试图去做一个成功的人，要努力成为一个有价值的人。
关键点
1.总结结作者应用复合组织游离移植组合再造拇、手指的方法。
2.手术的目的是为了改善再造拇、手指和足趾供区的外观。
3.本章介绍了多种使用改良或首创的足部复合组织瓣组合再造拇、手指，使得再造拇、手指外观更佳，同时也改善了供区的外观和功能。
4.本文详细介绍我们尽量实现再造理想手指和减少供区损伤的方法和技术要点。
摘自《手外科技术》第3章
01
手指I度缺损全形再造
方法1踇趾甲骨皮瓣移植再造
根据手指缺损情况(图3-1、图3-2)，在踇趾腓背侧设计带甲床、腓背侧趾骨、腓侧皮肤的复合组织瓣。在踇趾胫侧及趾端留一舌形瓣(图3-1、图3-2)。皮瓣的回流静脉采用踇趾趾腹浅静脉或踇趾腓侧趾背浅静脉，皮瓣的动脉与神经采用蹲趾胫侧趾底动脉、神经。
组织瓣切取
先在踇趾背部解剖趾背静脉，向近端游离适当长度后切断，再顺静脉分支向踇趾趾尖腓侧方向往远端游离(图3-1、图3-2)。踇趾腓侧趾底动脉、神经是复合组织瓣的动脉、神经蒂。解剖游离踇趾腓侧趾底动脉、神经，继续向远端游离动脉神经束至皮瓣近端。在趾腹沿设计线切开皮肤，仔细解剖数条趾腹浅静脉并向近端游离1～2cm后切断备用，继续向深部切开趾腹皮下组织至趾骨腓侧。按设计线在踇趾甲的胫侧和近侧切开至骨膜。用骨刀或细的铣钻切割趾骨背侧和腓侧骨皮质，用骨刀将趾骨腓背侧骨皮质与胫跖侧骨皮质分开，连同部分趾甲及皮瓣一起游离(图3-2)。蹲趾腓侧趾底动脉、神经在适当部位切断。
供区覆盖
大部分创面可以直接缝合。如果创面过大，则采用踇趾局部推移皮瓣、跖底皮瓣、跖背皮瓣或第2趾胫侧趾腹皮瓣带蒂转移来修复。
受区准备
切除指端瘢痕组织，指甲残端用锐刀切整齐，指骨末端用咬骨钳咬除，露出指骨髓腔或正常的松质骨。仔细解剖拇指或手指两侧指固有动脉、神经，切除神经残端的神经瘤。在手指中节背侧或拇指近节背侧做一约lcm长的弧形切口，解剖出1～2条指背静脉备用。
复合组织瓣移植
将切取的踇趾趾骨、趾甲、皮肤复合组织瓣移植到手指受区，然后用克氏针固定趾骨，组织瓣上的趾甲与手指指甲残端修整后对合，用5-0pDsII缝线将指、趾甲及甲床缝合在一起。组织瓣的趾底动脉、神经与手指残端指固有动脉、神经吻合，趾背静脉与指背静脉吻合，趾腹静脉与指掌侧静脉吻合(图3-1)。
图3-1A.环指勾甲畸形(外侧观)。B.背侧观。C.设计V形皮肤切口从踇指切取V形皮瓣连同部分末节趾骨。没有切取整个趾甲，因为我们只需要修补环指远端一半指甲，图中实线示意需要切取再造指端的部分，虚线示意携带的外侧三角形皮瓣。设计三角形皮瓣是为了增加再造远端周径并包含有复合组织瓣的血管蒂。D.由指端侧观察切口。E.切取皮瓣并携带部分背外侧趾骨。F.将复合组织瓣移植到指端缺损处将V形瓣嵌插入环指。G.术后12月指甲外观。H.术后12个月手掌侧观
技术要点和易错之处
因踇趾体积较大，趾甲面积也较大，对于I度缺损只需移植部分趾甲即可再造手指指甲，踇趾趾甲可一分为二，一部分移植于手指再造手指指尖，一部分仍留在踇趾以保持踇趾的外形功能。与移植第二足趾末节再造手指指尖相比，移植踇趾趾尖对足的外形与功能影响更小，再造的指尖外形更逼真(图3-1、图3-2)。
图3-2A.右手示指I度缺损。B.足部设计手术切口。C.从踇趾及足底内侧设计复合组织瓣。D.从踇趾上切取带血运的皮、部分远节趾骨和趾甲的复合组织瓣。E,F.移植后。G,H.移植术后2年掌背侧观
该术式的难点是静脉的解剖。因组织瓣不带趾背皮肤，不能直接利用趾背静脉。
以下三种解决方法可选择一种：
(1)解剖游离趾腹皮下浅静脉；
(2)先解剖出踇趾趾背静脉，顺趾背静脉的分支向踇趾腓侧远端追踪解剖至趾尖，组织瓣近端趾背静脉远端的小分支可以与周围组织一并切取，从而不需将分支解剖游离；
(3)在组织瓣的腓侧向近端带一三角形皮瓣，利用三角形皮瓣上的静脉与手指中节指背静脉吻合。
图3-3A.右手示指I度缺损。B.在右踇趾上设计带部分末节趾骨的踇指甲骨皮瓣。C.在左足上设计相似组织瓣。D,切取双侧踇趾甲骨皮瓣。E.踇指甲骨皮瓣上携带有部分末节趾骨，将两个踇指甲骨皮瓣缝合在一起，每一个组织瓣都带有血管蒂。F.缝合后背侧观。G.将再造手指移植到缺损的示指指端将两条趾底动脉与指固有动脉吻合。H.术后24个月右手示指背侧观。I.右手掌侧观。J.示指外侧观。K.对指功能。L.内侧观。M.近指间关节屈曲功能。N.术后24个月左足外观
图3-4插图显示双踇甲瓣骨拼合法再造手指方法，双侧踇指甲骨皮瓣的血管均同相应的指固有动脉吻合
方法2双踇趾甲骨皮瓣拼合再造手指
除了采用踇趾甲骨皮瓣移植再造拇、手指外，我们还采用将双侧踇趾甲骨皮瓣拼合后，再移植到缺损的手指末端的方法再造拇、手指(图3-3、图3-4)。
1.踇趾趾甲的大部分得以保留，第一步，修整指端，暴露骨骼、血管、神经，测量对侧手指长度、周径以及指甲长宽以确定再造手指的参数。
2.根据受区需要，精心设计切取双侧带部分末节趾骨的踇趾甲骨皮瓣，趾甲为再造指甲宽度的一半，组织瓣的宽度由手指的周径决定。
3.在左踇趾背侧切开皮肤，找到并向近端解剖游离踇趾趾背静脉，在适当距离切断静脉以获取足够长的回流静脉。在踇趾腓侧切开组织瓣近端皮肤，显露踇趾腓侧趾底动脉神经并向近端游离足够长度作为组织瓣的动脉、神经蒂。沿设计线切开趾甲及其余皮肤，在伸肌腱止点以远截骨以获取所需的趾骨。
4.同样方法切取对侧踇趾甲骨皮瓣。将两侧踇趾甲骨皮瓣拼合成新的手指，克氏针穿后将其固定到手指受区。将两个踇趾甲骨皮瓣的远端动脉吻合形成动脉
弓。将双侧动脉、神经、静脉分别同手指受区相应的结构吻合。
5.跖底皮瓣或供区附近皮瓣转移修复供区创面。除了在手指I度缺损中采用上述方法外，II度和III度缺损时，我们也采用此种方式，从年6月至年6月，我们使用该方法再造手指20例，并随访1～5年。所有病例步态正常。
02
手指II~III度缺损全形再造
手术设计
根据手指缺损与对侧手指情况，在踇趾腓背侧设计踇趾甲骨皮瓣(图3-5)。
由于趾背皮肤包含在皮瓣中，因此组织瓣的静脉吻合直接用趾背静脉。
图3-5A.右手示中指III度缺损。B.术前X线片。C.术后23个月X线片。D.术后23个月右手示中指背侧观，E.右手示中指掌侧观。F.再造手指与健侧指对比。G.再造示中指对指功能。H术后23个月双足外观
脚趾甲骨皮瓣切取
1、先在踇趾背部解剖趾背静脉，向近端游离适当长度后切断。在趾蹼处解剖出踇腓侧趾底动脉，同时解剖出伴行的踇趾腓侧趾底神经。
2.在趾腹沿设计线切开皮肤并将趾腹皮瓣自踇趾屈肌腱鞘及趾骨表面向外侧分离起，按设计线在踇趾甲的胫侧切开趾甲，自腱周膜表面向远端掀起皮瓣至趾长伸肌腱止点以远。
3.用骨刀、摆锯等切开趾骨背侧皮质和胫侧骨皮质，并将趾骨腓背侧骨皮质与胫跖侧骨皮质分开，连同部分趾甲及皮瓣一起游离(图3-5)。踇趾腓侧趾底动脉、神经在适当部位切断。
4.测量复合组织瓣中趾骨的长度，右达不到再造指所需长度，则取髂骨或异体骨备用(图3-5)。要求修复远指间关节者，切取带血运第2趾近趾间关节移植。
供区处理
踇趾供区采用跖底皮瓣、跖背皮瓣、第2趾胫侧趾腹皮瓣等带蒂转移来修复(图
3-5)，或采用腹股沟皮瓣游离移植修复。
复合组织瓣移植
将切取的复合组织瓣移植到手指缺损的受区。用克氏针贯穿固定骨骼，需要重建远指间关节者，踇趾复合组织瓣可以携带第二趾近趾间关节。若长度还不够，则再在趾间关节与残指指骨间串一段髂骨，然后将包含踇趾甲骨皮瓣的复合组织瓣及带血运的第二趾近趾间关节一起用克氏针固定于手指残端。
技术要点和易错之处
1.移植踇指腓背侧骨、趾甲、皮肤复合组织瓣再造手指II度或III度缺损，皮肤与趾甲够用，但趾骨长度有限，如果不够长需要桥接一段髂骨。
2.踇趾供区创面较大，只能采用局部转移皮瓣或游离皮瓣如腹股沟皮瓣来修复，然而局部皮瓣转移后的二次供区常需植皮修复。
从理论上讲，重建手指的远指间关节利于手指功能的恢复。但临床上重建手指远指间关节的病例，效果并不理想，且增加了手术难度、风险、手术时间及手术次数。这个难题有待今后进一步解决。
本章节内容还有：手指IV~V度缺损全形再造、手指VI度缺损再造、手指再造术中踇趾甲骨皮瓣供区的修复等内容，因篇幅太长就不一一来讲解了。
推荐图书：
《手外科技术》
主编汤锦波
年6月第1版
推荐理由：
本书收集了《ClinicsinPlasticSurgery》刊中对目前国际手外科的技术和进展的介绍，分12个章节介绍手外科常见疾病的手术方法，其中包括手指和手的软组织修复，手指再造，手指手掌骨折处理，手关节挛缩的松解，手屈伸肌腱修复，手和上肢神经卡压、神经转位和上肢疼痛的处理的章节。
本书为根据原文的编译之作，编译人员均为第一线的手外科医师，并在相关专题上有见长或丰富经验。在本书的每一章后，英文版主编汤锦波教授增加了针对我国读者的提要解说。同时，部分章节增加了新手术技术。本书内容丰富、实用性强，反映了目前国际认识水平和技术。包括手外科日常工作中的很多实际和基本内容，从书中可见国际上前沿技术和方法如何。本书是国际上目前有指导价值的手外科技术专著，对我国手外科医生、骨科医生和整形外科医生都有指导或参考价值。
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