髌骨下极撕脱性骨折多为粉碎性，骨折块相对较小，不容易固定，且下极为髌腱起点，应力相对集中，如手术固定不牢固，影响术后功能锻炼，甚至造成手术失败。在此介绍一种使用双锚钉的双滑轮技术，与同道一同探讨。
首先介绍下这类骨折的特点。1，髌骨近端骨折块相对完整，软骨面较完整，骨折远端无软骨面或带有少量软骨面。2髌骨下极骨折块粉碎，多数骨折块小于直径1cm，靠近髌腱的碎骨块均与髌韧带相连，撕脱的骨与髌韧带以轻微的弧形分布，两侧位置一般最高。近端骨折块的完整性可以为锚钉提供足够的把持力。远端粉碎的骨块使传统空心钉或者克氏针张力带系统在远端部分缺少把持力。
双滑轮（DoublePulley）技术最早被使用在肩关节镜下Remplissage手术中，手术利用2枚带线锚钉，将冈下肌填塞Hill-Sachs缺损区域达到稳定肩关节的作用。该技术被使用在髌骨下极骨折手术中尚未见报道。
病例资料：患者，男性，38岁，因骑电瓶车不慎摔倒致右膝髌骨下极粉碎性骨折，术后第三天接受手术。
手术步骤
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1在彻底清理骨折端后，在近端骨折块的两下角，斜向内上45度打入两枚3.5mm或者5.0mm锚钉（注意锚钉位置尽量要靠近两侧皮质，尾部应埋入骨质）。
2分别取两枚锚钉的同色缝线一端，用缝针或者硬膜外导针将两根缝线分别从两侧穿过髌韧带下方，在髌韧带中间同一点穿出并相互打结。
3同时拉同色缝线的另外一头，以两个锚钉尾孔为滑轮，髌韧带内缝线将髌骨下极骨折块和软组织复位至原处。
4将未打结一头再次重复第2步的操作穿入髌韧带内，并收紧打结固定。
5一枚锚钉一般带2根线，此手术技术可以保证在髌骨-髌韧带交界处有四根线贯穿。
6可以辅以钢丝、钢缆或者不可吸收线环扎或者8字保护。
术后X线片
术中即获得满意的固定，可屈曲至度。
术后康复：
术后第一个月内零度位膝关节支具保护下扶拐下地部分负重，非下地状态下拆除支具膝关节活动度被动训练逐渐至屈曲90度。
术后第二个月起弃拐，膝关节可调支具保护下完全负重（屈曲角度调至60度），膝关节活动度主动训练逐渐至屈曲度。
术后第三个月起弃支具弃拐正常行走，膝关节活动度主动训练逐渐至屈曲度+。
术后随访：
术后1月和2月的X线。
术后2月的功能情况
术后3月、4月的X线，见骨折已愈合。
术后4月的功能情况
术后7月功能情况
讨论
本手术技术的优点：
1此手术技术可以保证在髌骨-髌韧带交界处有四根线贯穿，对髌骨下极形成由线组成的吊床样弧形托举，将大部分骨折块包括其中。
2由于滑轮（锚钉尾部）的存在，四道线里两两可以平衡张力，避免由于打结松紧的差异而使力集中在较紧的某一根线上而造成固定失败。
3复位简单精确，将锚钉的钉尾置于近骨折端的边缘，缝线从远骨折端的两个边缘进入，在缝线收紧时可以实现点对点的复位，可以自然而然的将骨折复位回原位。
4相比将锚钉放置在髌骨三等分点的设计，本技术将两个锚钉放置在左右边缘处，这里是双层骨皮质夹松质骨的三明治结构，此处的松质骨具有更强的力学抗拔出性能。
5斜向内上45°的技术设计，可以保证锚钉尾端受到的拉力与锚钉本身成接近90度，这样可以得到最大的抗拔出力。
本手术技术的缺点：
一、固定依赖于骨折端的两枚锚钉，对于近端骨折块两端也有骨折线的病例不适用。
二、没有张力带功能，需要结合钢丝、钢缆或者不可吸收线做八字或者环形张力带。
本技术可进一步改进，想法如下：
改良一：2道锚钉线尾分别穿股四头肌腱与髌骨上缘腱骨结合处并打结，线不但可在前方阻挡粉碎的骨折块，还可以在屈膝时起到张力带的作用。
改良二：使用关节镜技术中的外排无结技术，使用2枚外排钉将原有的缝线尾部固定在髌骨上极两侧，这样做可以较前一种改良减少对股四头肌腱的激惹，同样可阻挡粉碎的骨折块，还可以在屈膝时起到张力带的作用。
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作者介绍：
陈羽主治医师
上海中医院
毕业于上海复旦大学医学院
中华医学会上海分会创伤骨科学组会员，
上海市浦东新区医学会骨科专委会足踝学组委员。
上海市科学技术普及志愿者协会委员
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