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胫骨远端髓内钉，你到底能固定到多远？
胫骨远端1/3的骨不连越来越多，很多都是由钢板固定所引起。一些轻度的开放骨折我们不敢放钢板，但可以应用髓内钉；对于一些软组织不好的患者我们不敢切开，但可以应用髓内钉；对于极度粉碎的骨折，应用髓内钉治疗可能更好。
髓内钉想固定又十分困难，如何固定好一个胫骨远端呢？到底术中有什么技巧呢？
如果你想固定胫骨远端，你应用髓内钉肯定不希望这样……
你的确能固定到那么远，但是到底你应该这样固定吗？最近讨论最多的是，可以固定到骨折线关节面4cm的位置。
术前计划：
测量到底有多远
骨折粉碎的程度
软组织损伤情况
是否涉及到关节？
腓骨怎么样？
踝关节稳定吗？
你所应用的哪种髓内钉？远端能固定几个？
注意小心张英泽骨折，中下段胫骨骨折常合并后踝骨折
同时注意，胫骨远端骨折，如果合并腓骨骨折，那么你应该知道髓内钉治疗时，腓骨骨折是造成胫骨骨不连的重要影响因素。
1、骨折的复位：
对于胫骨骨折我们也可以采用临时克氏针牵引复位后来植入髓内钉，一个在胫骨的中后端不要影响进针点，一个在距骨处。
我们看一个病例，这是一个比较远端的胫骨骨折
我们采取一个外架临时复位，近端远端个植入一个schantz钉。两个钉平行与骨的关节面平行，通过调节这两个针来进行骨折的复位。
如果复位可以接受的话，需要注意几个要点：
在关节面附近一定要有固定的螺钉
将你的导针在正位和侧位都要居中，要不然容易引起内外翻
进针点一定要选择正确
2、最佳理想的髓内钉位置，前后左右都在中心位置
术后
对于张英泽骨折，有的髓内钉植入后会引起后踝的骨折线增大，可以预先植入一枚拉力螺钉。
对于这个骨折线，我们预先从前到后植入两个拉力螺钉，然后就可以较好的植入髓内钉了，注意髓内钉的远端一定要在中心，要不然容易引起远端的内外翻。
3、远端最少进行3枚锁定，来进行多平面的锁定增加髓内钉的稳定性
越是粉碎的骨折越适合髓内钉
如果以上的复位和固定仍然存在复位不满意的时候，你应该怎么办呢？
固定腓骨：固定腓骨可以很大程度上帮助你进行骨折的复位
经皮钳加、临时克氏针固定
微创小钢板辅助复位
但是固定之前你首先要明白一个问题，这个骨折到底是胫腓骨骨折还是一个踝关节骨折？一般在关节面8cm以上可以算作不涉及。
术中进行旋转实验可以用来检测踝关节的稳定性，固定腓骨也可以很好地帮你矫正下肢的力线。
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最后实在不行我们可以应用微创小钢板但皮质螺钉辅助复位
一般小钢板不用取出。
髓内钉的最最后一招，最关键一招：阻挡钉技术，可以用螺钉或者最简单的2.0导针就可以应用，还是那个原则，放在骨折相对位移的方向。
这个导针有向前的趋势，就在前方置放一个阻挡导针
正位导针有向外侧移的趋势，就在外侧放一个导针
记得置放导针后再进行一次扩髓，不要把导针搅断了。在远端的时候，都是松质骨，
直接把扩髓钻插入远端就可以了，不要再高速旋转了。
导针的囚笼技术，左右都有，最终植入髓内钉
胫骨远端髓内钉不易掌握，但可能有的时候是比较好的选择，作为不常用的秘籍保留
技多不压身。
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作者介绍：
彭烨
主治医师，骨科博士后
师从医院唐佩福教授曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习对骨折的微创治疗有深入研究尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究发表国际sci论文10余篇。
个人
