作者：广州中医院关节外科中心庞智晖副主任医师、副教授
2.髋关节前外侧双切口、坏死病灶充分清除、打压植骨、骨段支撑术
1.适应症和手术原理
A.适应症围塌陷期坏死范围较大的包容型失稳（JICC1型），单纯骨隧道无法有效清除和替代股骨头负重面下坏死区死骨者。
B.手术原理
⑴髋关节前外侧双切口第一个切口为髋关节前外侧改良SP小切口，长约8厘米，以显露股骨头颈部的前外侧，用于经头颈开窗的死骨清除和打压植骨；第二个切口为经过股骨近端外侧转子间区的纵向切口，长约6厘米，用于建立直径12毫米的骨隧道，其作用在于一方面打通坏死区周边相对密闭的硬化带，减低坏死区内部的压力，另一方面还可以作为异体骨段植入和血运重建的通道。
⑵坏死病灶充分清除通过头颈开窗（微创活门板技术），采用特殊的工具充分清除坏死病灶的死骨直到负重区软骨下骨。
⑶打压植骨通过活门板窗口和骨隧道，采用特殊的工具打压同种异体松质骨粒到整个病灶清除区，并保证负重区软骨下骨有厚度约5毫米的骨层。打压植骨层的作用在于：一方面有效消除软骨下骨和异体松质骨之间的天然生物力学界面，尽可能减少软骨下骨的应力骨折和股骨头塌陷的机会；另一方面可以作为软骨下骨和异体骨段之间愈合的良好缓冲层和粘合剂。
⑷骨段支撑通过这个骨隧道，采用特殊的工具将直径12毫米的同种异体中空骨段打入，与打压植骨层紧密贴合。其作用在于：一方面有效支撑打压植骨层和其近端的软骨下骨面，重建股骨头内部有效的载荷传递模式，防止股骨头塌陷；另一方面，同种异体骨段中空，早期填充血肿，中后期血肿机化后可以作为血管长入的通路，并且这个通路有外周一圈皮质骨的保护，能够确保坏死区血运的有效重建和植入骨质的持续修复不中断。
⑸开窗处软骨和软骨下骨的修补用克氏针在骨软骨窗周边打孔，然后用肌腱线将骨软骨窗固定起来，因其位于头颈交界处，不是负重面，一般日常活动难以脱落，故愈合没有问题，也不会严重影响股骨头前外侧柱和前外侧壁的完整性和稳定性。
1.2手术操作要点
⑴手术入路髋关节前外侧双切口（图1和2）
切口1髋关节前外侧改良SP小切口，显露股骨头颈部的前外侧。
切口2经股骨近端外侧转子间区的纵向切口，显露大转子附近骨质。
图1.手术切口1
图2.手术切口2
⑵坏死病灶充分清除头颈开窗（活门板技术），采用高速磨钻、刮匙、骨刀等工具充分清除坏死病灶的死骨直到负重区软骨下骨（图3和4）。
图3.头颈部开窗
图4.高速磨钻清除死骨
⑶打压植骨和骨段支撑取患者自身的髂骨松质骨或者异体松质骨，通过活门板窗口（图5）和骨隧道（图6），采用填骨枪的填骨棒打压松质骨粒到整个病灶清除区，使皱缩的软骨恢复平整，使塌陷的股骨头恢复圆隆的外形和高度，并保证负重区软骨下骨有厚度约5毫米的松骨层。
图5.经切口1头颈部开窗打压植骨
图6.经切口2骨隧道打压植骨和骨段支撑
⑷拧入空心加压螺钉锁定打压植骨层和支撑骨段在支撑骨段的前下方或者后下方拧入一枚6.5毫米钛合金空心加压螺钉，达到锁定打压植骨层和支撑骨段的作用，使打压植骨层、支撑骨段、空心加压螺钉成为三位一体的稳定结构，恢复股骨头内部安全的载荷传递模式，创造一个有利于股骨头近端植入骨质修复重建的稳定生物力学环境。
1.3典型病例
图9.31岁男性患者，激素性双侧股骨头坏死，术前平片右侧ARCOIII期，左侧ARCOII期
图10.术前CT双髋冠状位，双侧可见软骨下骨折，右侧股骨头塌陷
图11.术前CT左侧股骨颈中轴矢状位，可见软骨下骨折
图12.术后一周平片，可见左侧股骨头软骨下透亮线
图13.术后一周CT三位重建，可见左侧股骨头软骨下透亮线和坏死区硬化线
图14.术后一周CT左侧股骨颈中轴矢状位，可见软骨下透亮线和骨折
图15.术后6个月平片，正位片软骨下透亮线消失，蛙位片范围变小，股骨头无明显塌陷，开始双拐下地
图16.术后10个月平片，软骨下透亮线情况稳定，坏死区骨密度逐渐均匀，硬化线模糊，完全负重
1.4优点和缺点
优点：与经转子间骨隧道相比，双切口可以直视下充分清除坏死区死骨，通过打压和支撑复合植骨，可以充分替代坏死区死骨，重建了股骨头内部的有效载荷传递模式和血供，保障植骨区的生物学修复持续不中断，避免由于死骨清除和替代不充分引起的修复不良、修复中断和术后股骨头再塌陷等导致保髋失败的并发症。
缺点：手术适应症相对较窄，术前要进行精细化微观辩证，并严格限定于围塌陷期坏死范围较大的包容型失稳（JICC1型），预判单纯直线骨隧道无法有效清除和替代股骨头负重面下坏死区死骨者，适应症选择不当也容易导致保髋失败。双切口手术技术要求较高，学习曲线较长，不容易短期掌握核心技术。需要切开关节，损伤稍大，术后康复期原则上不少于半年，需要患者很好的依从性和配合，如果不能配合保髋失败风险高。
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