胫骨平台骨折 [复制链接]

解剖概要

胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台,有两个微凹的凹面,并有内侧或外侧半月板增强凹面,与股骨髁的相对面吻合增加膝关节的稳定性。胫骨平台是膝的重要负荷结构,一旦发生骨折,使内、外平台受力不均,将产生骨关节炎改变。胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带附着,当胫骨平台骨折时,常发生韧带及半月板的损伤。

病因及分类

胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.9%。高处坠落伤时,足先着地,再向侧方倒下,力的传导由足沿胫骨向上,坠落的加速度使体重的力向下传导,共同作用于膝部,由于侧方倒地产生的扭转力,导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻,导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。

胫骨平台骨折受伤机制和临床表现复杂,分型较多。Schatzker分型是当前应用最广泛的分型，将胫骨平台骨折分为六型(图61-36)。

I型:外侧平台劈裂骨折,无关节面塌陷。多发生于年轻人。骨折移位时常有外侧半月板撕裂,或向四周移位或半月板嵌入骨折间隙。此型占胫骨平台骨折的15.0%。

II型:外侧平台劈裂,关节面压缩骨折,多发生于40岁以上的病人。此型占胫骨平台骨折的23.2%。

III型:外侧平台单纯压缩骨折。压缩部分常位于关节中心部分，由于压缩部位大小和压缩程度的不同及外侧半月板损伤情况的不同,这种损伤可以是稳定或不稳定骨折。此型占胫骨平台骨折的14.5%。

IV型:胫骨内侧平台骨折,这种损伤由中等至高能量暴力致伤，常合并膝关节脱位、血管损伤,因此需仔细检查。此型占胫骨平台骨折的14.5%。

V型:双侧平台骨折,高能量暴力损伤所致，易合并血管神经损伤。此型占胫骨平台骨折的12.0%。

VI型:双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离，高能量暴力损伤所致,在X线片上显示为粉碎爆裂骨折,常合并膝部软组织严重损伤、筋膜室综合征和严重神经血管损伤。此型占胫骨平台骨折的20.8%。

临床表现

胫骨平台骨折时,病人出现疼痛,膝关节肿胀和下肢不能负重等症状。膝关节主动、被动活动受限,胫骨近端和膝关节局部触痛。检查时应注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况。尽早发现腘动脉的合并损伤极为重要。对于高能量所致的胫骨平台骨折，应仔细检查患肢有否出现静息痛、被动牵拉相关肌肉诱发剧痛、小腿骨筋膜室紧张及足部感觉减弱等体征,预防或及时发现骨筋膜室综合征。

影像学检查

正、侧位平片足以诊断骨折。牵引下拍片可以得到骨折形态的清晰图像,并可同时检查膝关节韧带完整与否和骨折复位情况。CT可以了解骨折块移位和关节面塌陷的形态。MRI可清楚地显示损伤的半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等改变，还能显示骨挫伤,并能判断病变的严重程度。高能量暴力造成的胫骨平台骨折(SchatzkerIV.V、VI型骨折)和(或)膝关节脱位可导致血管损伤,故对怀疑血管损伤或存在不能解释的骨筋膜室综合征的病人,应行血管造影检查。

治疗

胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整,韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。

1.I型单纯劈裂骨折若无明显移位,采用下肢石膏托固定4~6周。移位明显者,应切开复位,松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定(图61-37),以保持关节面的平滑和恢复侧副韧带张力为目的。

2.II型伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位,撬起塌陷的骨块,恢复关节面平滑，同时植骨,保持塌陷骨块的复位位置.用松质骨螺钉钢板固定(图61-38)。

3.III型胫骨踝中央的塌陷骨折.由于不是重要负重区,在1cm以内的塌陷，只需用下肢石膏固定4~6周，即可开始功能训练。若骨折块塌陷超过1cm或有膝关节不稳定者,应行手术切开复位,撬起骨折块,在骨折块下植骨,钢板内固定。

4.IV型无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固:定4~6周即可进行功能训练。伴有骨折塌陷者,合并交叉韧带损伤者,应切开复位,恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填,钢板内固定。

5.V型骨折,为不稳定骨折,应切开复位,用钢板、螺栓或松质骨螺钉固定。

6.VI型骨折也属不稳定骨折,非手术疗法难以奏效,应采用切开复位,胫骨平台解剖钢板与T形钢板固定(图61-39)。若内固定确实可靠，可在术后早期用持续被动活动仪(CPM)辅助锻炼。