初次全膝关节置换中的骨缺损解决方案 [复制链接]

为了缓解新媒体小编和设计师的压力，为了方便大家制作封面、设计配图，为了提高设计的效率和品质。「比格设计」终于破壳啦！“比格设计，更有格调”秉持着这样的理念.

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聚焦关节疾病成就民族精品

小的包容性骨缺损

AORI1型

骨水泥填充+初次膝关节假体

对于宽度和深度小于5mm，外周缺损低于10%区域、小的中央/包容性骨缺损，骨水泥填补是较佳的手术选择。骨水泥的通用性使其能够适应及填充不同大小和形状的缺损，目前取得良好的临床效果[1]。

同时，该类缺损具有完整侧副韧带，可采用初次膝关节假体。

图1嘉思特SKI/SKII初次膝关节假体

骨水泥填充处理骨缺损

值得注意的是，如果患者骨质有硬化特征，应谨慎处理：其低的松质骨穿透能力，可通过骨钻(直径约3.5mm钻头)来提高骨水泥渗透性、增加表面接触。

骨水泥并不能够提供生物支撑，在出现非包容性骨缺损时也不推荐使用骨水泥，主要原因有三[2]/p>

第一，大量骨水泥可能导致骨性热坏死，其次是热聚合，导致血供受损；

第二，加压水泥在非包容性骨缺损区域的硬化固定可能是困难的；

第三，骨水泥在聚合过程中体积会损失2%，导致其机械稳定性下降。

骨水泥填充+螺钉+初次膝关节假体

对于AORI1型、甚至是部分AORI2A型，小于50%区域，深度5-10mm的包容或非包容缺损，可采用螺钉稳定关节线和骨水泥界面，并采用初次膝关节假体；或采用金属垫块填充缺损，延长杆分散界面应力的初次膝关节置换。

值得注意的是：

1)当胫骨侧骨缺损较少时，才能采用直接胫骨截骨；并且胫骨机械强度随截骨深度增加而降低。因此，大多数情况下应减少直接截骨，尽量选择骨缺损填充。

2)当截骨后的股骨不能提供足够旋转稳定性时，可采用螺钉加固骨水泥来支撑缺损的股骨髁；螺钉应充分嵌入骨水泥内，以避免螺钉头与植入物接触。

此类缺损具有完整侧副韧带，可采用初次膝关节假体。

图2嘉思特SKI/SKII初次膝关节假体

骨水泥填充加螺钉处理骨缺损

微粒骨打压植骨+初次膝关节假体[3]

对于AORI2A型中等大小的包容性骨缺损的年轻患者，通常采用自体骨移植或异体骨移植处理，主要是由于其可预见的进一步骨融合及骨重建。

打压微粒植骨方式，使其能够承受足够负荷，同时应防止过度打压以保证骨长入效果。微粒植骨具有独特成骨传导能力，能使植骨的血运重建更加迅速，同时也能使植骨不断融合和重构，这在放射学上也有体现。

也有研究认为使用同种异体移植物会增加骨不愈合、畸形或晚期塌陷的风险；相比自体骨移植物，疾病传播的风险较大。自体骨的来源可以是切除的股骨髁、髁间骨和髂嵴等，不过在翻修TKA时，其可用性有限。

图3嘉思特SKI/SKII初次膝关节假体

微粒骨打压植骨处理骨缺损

中等非包容性骨缺损

AORI2A、2B型

金属垫块填充+延长杆分散应力+初次膝关节假体

对于AORI2A、2B型的非包容性骨缺损，缺损深约5~20mm、伴有皮质边缘的破坏，可选择性地使用金属垫块来填充骨缺损，例如股骨远端、股骨后髁或胫骨近端，以适应一侧或两侧广泛缺损。

金属垫块是目前解决骨缺损最常用技术之一。

---对称垫块有助于关节线的恢复；

---非对称垫块有助于填补缺损和旋转稳定性。

多项生物力学研究表明，金属垫块可以将扭转负荷传递给骨，减少胫骨平台组件和胫骨平台之间骨水泥套应变。使用水泥或螺钉固定垫块，髁允许多达20mm的节段性骨丢失被替换，并提供有效应力传导。

AORIT2A型骨缺损在初次膝关节置换中更为常见，对于具有完整侧副韧带功能的，可使用初次膝关节假体，骨缺损采用骨移植物或金属垫块处理，同时使用延长杆分散应力。

图4嘉思特SKII初次膝关节假体

可实现胫骨侧加垫块设计

对于AORI2A/2B型骨缺损伴有侧副韧带略有不足情况，可以根据缺损程度选择不同内外翻限制程度的假体。

图5嘉思特SKIIPS+初次膝关节假体

垫片加宽设计可应对一定程度的侧副韧带不足

当面临严重的骨质丢失并松质骨结构损伤时，假体-骨界面受损，因此应使用结构性同种异体骨植骨或多孔中央型垫块来达到结构稳定[1]。

图6嘉思特SKII初次膝关节假体

中央型垫块应对严重骨缺损情况

AORI2B型和AORI3型缺损通常用大的同种异体移植物或定制式垫块来治疗。

在初次膝关节置换过程中，更大的骨缺损(AORI3型)，如创伤后关节炎或类风湿关节炎伴严重骨质减少、骨骺支撑很少。

同种异体骨结构植骨在年轻患者中有一定吸引力，目的是在将来翻修前实现潜在骨重建，但实际使用过程中发现[3,4]：

1)Baumann等发现65例膝关节的并发症和失败率超过20%，主要与同种异体骨直接或间接相关。需要实施严格的供体选择标准和筛查，疾病传播的风险或可降低。

2)Parks等人在平均41月随访中发现，只有移植物的外周部分被一些新骨浸润，没有骨重构和血运重建的迹象。与其他研究中大型冷冻同种异体移植物骨不愈合发生率11%相吻合。

定制式骨缺损垫块出现被引入解决以上问题：

1)可采用低弹性模量和高摩擦系数垫块有助于为关节重建提供初始稳定支撑；

2)具有平均孔隙率为80%，3D打印三维贯通孔实现优异的骨整合，提供长期稳定性需求；

3)定制式垫块满足各种形态的骨缺损；

4)弹性模量(3GPa)接近松质骨，可实现更多的生理负荷转移，减少应力屏蔽，提高骨传导性能，具有更好的骨整合潜力。

图7JUST定制式垫块多种尺寸形态，骨小梁设计满足初始及长期稳定性

仅通过软组织松解来平衡严重畸形极其困难，即使在初次TKA中也需要额外的假体限制性。

图8嘉思特RSK混合型膝关节假体半限制性应对侧副韧带不足

中央型垫块应对严重骨缺损情况

非骨水泥延长杆绕开干骺端缺损固定，减少应力分布。

图9对于侧副韧带损伤严重的患者

采用HRSK旋转铰链膝关节系统

加垫块应对骨缺损情况

[1]AggarwalAK,VBaburaj.Managingbonedefectsinprimarytotalkneearthroplastyptionsandcurrenttrends[J].MUSCULOSKELETALSURGERY,(5):3.

[2]BrooksPJ,WalkerPS,ScottRD.Tibial