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足够的骨量空间是牙种植成功的首要条件，然而临床上常遇到患者缺牙区垂直向骨量足够但水平向骨量不足的情况，因此很难获得较为理想的种植体植入位置和方向，严重者无法直接植入合适的植体。下颌骨组织由于其有机质的含量低于上颌，且下颌骨颊舌侧骨板较厚，质地致密，因此下颌骨的弹性和顺应性均低于上颌骨。再者，下颌骨的血供较差，吻合支较少，若单纯采用一次骨劈开技术容易发生唇（颊）侧骨板断裂、坏死。因此，对于下颌缺牙区水平骨宽度不足、垂直骨量充足的病例多选择采用二次骨劈开技术行水平向的骨增量。
随着种植技术在口腔领域的日益发展，种植牙已成为牙齿缺失的一种常规修复选择。种植义齿在功能和美观上优于传统义齿，咀嚼效率恢复较好，保护邻近天然牙，临床观察效果稳定可靠，并能有效防止牙槽骨吸收萎缩，近年来逐渐成为治疗牙齿缺失最优选择之一[1-2]。足够的骨量空间是牙种植成功的首要条件，为达到一个可预期的治疗效果，要求植体周围至少有1.0~2.0mm厚度的骨量[3-4]，现较多学者认为要想维持唇（颊）侧骨板的长期稳定性，其厚度至少有2mm。然而，临床上常遇到患者缺牙区垂直向骨量足够，但水平向骨量不足，因此很难获得较理想的种植体植入位置和方向，严重者无法直接植入合适的种植体。Tan等[5]进行文献回顾性研究后发现，拔牙后6个月垂直向的吸收会达到牙槽骨高度的11%~22%，唇（颊）舌向的吸收会达到牙槽骨宽度的29%~63%，且唇侧骨板的吸收尤为显Schropp等[6]对46例患者拔除前磨牙或磨牙后的颊舌侧骨板宽度变化进行了评估，发现在3~12个月，颊度的50%。这些研究均表明拔牙后宽度的丧失相对而言比高度更加明显。目前，用于增加牙槽嵴宽度的骨增量技术有：引导骨组织再生技术、Onlay植骨技术、水平牵张成骨术、骨挤压技术以及骨劈开技术、二次骨劈开技术等。本文针对二次骨劈开技术的应用原理及条件、术中注意事项及操作要点、临床效果、颊侧骨板吸收的原因等进行综述。
1二次骨劈开技术的应用原理
1.1下颌骨的骨质特点
颌骨的主要成分是羟磷灰石和骨基质蛋白，骨基质蛋白属于有机质成分，
其含量及特性决定了骨组织的弹性和韧性。顺应性是指在外力作用下弹性组织的可扩张性，骨组织的弹性和顺应性决定了牙槽骨的可扩张性[7]。下颌骨组织由于其有机质的含量低于上颌，且下颌颊舌侧骨板较厚，质地致密，因此下颌骨的弹性和顺应性均低于上颌骨，下颌骨采用一次骨劈开技术发生唇（颊）侧骨板断裂的概率要高于上颌。Elian等[8]对骨劈开文献进行回顾分析发现，与一次骨劈开技术相比，二次骨劈开技术可有效地减少术中及术后并发症，更好地控制种植体植入位点及方向。
1.2下颌骨的血供
下颌骨血供主要有下牙槽动脉及其分支，以及骨膜动脉网。下牙槽动脉来自于上颌动脉分支，穿下颌孔进入下颌骨，于下颌管内走行，营养下颌孔以下的升支部分和下颌骨体部，每侧的牙齿及牙周组织由同侧下牙槽动脉发出的6条分支来营养。下颌骨表面的骨膜内有大量的动脉血管网，二者之间存在着广泛的交通吻合，共同营养下颌骨组织[9]。
与上颌骨相比，下颌骨的血供较差，吻合支较少，若单纯采用一次骨劈开技术容易发生唇（颊）侧骨板断裂、坏死。采用二次骨劈开技术，第一次手术翻开黏骨膜瓣时只切开骨皮质，不破坏骨块与骨松质的联系，此时要移位的骨块由骨髓腔供血。
间隔4~6周，待颊侧黏骨膜再附着完成后再行第二次手术。第二次手术时应注意不要破坏骨膜与唇（颊）侧骨板的附着关系，保证移位的骨板由黏骨膜瓣提供足够的血供。通过两方面交替血供保证在骨劈开时唇（颊）侧骨板的血供[8]。
2二次骨劈开技术的应用条件
2.1二次骨劈开技术的适应证
二次骨劈开技术主要用于高度足以容纳正常植体，但宽度不足（一般认为最适宜的骨宽度为3~4mm）的下颌牙槽骨，且颊舌侧骨板间有足够的松质骨。Elian等[8]认为，拟行二次骨劈开区的唇（颊）舌侧骨板间需存在骨松质，并提出应用此项技术要求牙槽嵴宽度应大于3mm。对于2~3mm宽度的骨量，术者应考虑松质骨的量、皮质骨的厚度、拟抬起唇（颊）骨板的距离及术后植体周围唇（颊）骨板的厚度，评估行此术式的难度及植体长期稳定性。
此外，狭窄的下颌牙槽嵴被劈开后，其初期稳定性主要靠根方的基骨来提供，所以二次骨劈开技术对于基骨形态也有要求。谢志刚等[7]认为行骨劈开同期植入种植体要求缺牙区基骨宽度至少5.5mm，高度至少6mm，以保证种植体获得足够的初期稳定性，同时要求唇侧骨板平整无明显的骨凹陷。下颌行二次骨劈开同期植入植体技术对缺牙区基骨的要求也是如此。
2.2二次骨劈开技术的禁忌证
二次骨劈开技术的禁忌证如下。
1）颊舌侧骨板间无松质骨。Elian等[8]认为，拟行二次骨劈开区的颊舌侧骨板间无骨松质的存在是该技术的禁忌证。
2）劈开后唇（颊）侧骨板的厚度小于1mm。Br?ne-mark等[10]研究认为，要保证植体的长期稳定性和美学效果，种植体的唇（颊）侧骨壁厚度至少1mm。
3）基骨宽度小于5.5mm，或高度无法为植体提供足够的初期稳定性。
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