北京正规的治疗白癜风医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin讲者：谢肇陆军医院
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本期学习重点Contents01骨感染病灶的清创术02为什么要彻底清创03怎样做到彻底清创而又不“过分”04彻底清创的几个关键点以下内容均来自唯医骨科APP-「医起说」直播课程骨感染为骨折和骨科手术患者常见的严重并发症之一，文献报道开放性骨折中骨感染发生率高达3-40%，骨感染易致过度骨质破坏、骨不连以及骨折不愈合、截肢等问题，成为目前骨科领域困扰医患的一大难题。本次讲课专家是来自陆军医院的谢肇教授，向大家展示什么样的清创才是既彻底又不过分，分享其多年骨感染清创经验和技术要点。01.骨感染病灶的清创术外科手术方法：清除病灶中的异物、坏死组织、失活组织，使细菌失去赖以生存的物质基础和免于免疫力、抗生素杀灭的避难所。清除生物膜内的固着细菌及绝大多数浮游细菌。液体冲洗方法：通过大量生理盐水等液体的反复冲洗，使浮游细菌数量降低到感染阈值以下，无限接近于无菌。02.为什么要彻底清创？A、使免疫力/抗生素能到达细菌所在部位：病灶中坏死组织、失活组织、异物无血供，免疫物质及抗生素难以到达细菌所在部位——恢复组织正常血供。B、使免疫力/抗生素能够发挥杀菌作用：即使杀菌物质能够到达细菌所在部位，由于细菌生物膜、细胞内化等特殊性，免疫物质及抗生素难以发挥杀菌——清除生物膜细菌。C、使免疫力/抗生素杀菌作用最大化：浮游细菌数量越少，免疫力/抗生素杀菌作用越大——最大限度减少浮游细菌负荷。
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彻底清创的标准：
1.组织具有正常血供；2.虽然存在细菌，但细菌以浮游细菌形式存在；3.细菌负荷低于感染阈值。以达到一期愈合。
03.怎么做到彻底清创而又不“过分”？A、术前预判病灶范围：
术前充分检查软组织情况，明确软组织切除范围和覆盖方式；
术前需完善常规影像检查，如X线、CT、MRI及核素；
术中重视C臂辅助定位。
B、术前预判：比如生理分类或分型、病灶具体情况，综合分析确定清创边界，视病灶为一个不规则的囊性结构。C、重视“感染骨”的处理：
A类患者“感染骨”在病灶周围3-5mm范围内；
B类患者“感染骨”在病灶周围5mm范围外；
在传统清创基础上切除感染骨即“扩大清创术”。
04.不同影像学检查的差异A、术前X线有利于骨感染大体范围的明确，不可或缺，必须进行优先检查；B、术前CT有利于骨组织情况细节的判断，尤其是死骨的判断；C、术前MRI能更清晰显示感染范围，有助于确定清创界限，其敏感性高达82%-%，特异性也达到75%-99%。目前认为MRI是术前判断感染范围的标准。D、术前PET/CT可用于体内有金属内植物患者感染的评估，诊断内固定相关感染的准确性更高，诊断敏感性95%，特异性达到75%-99%。E、术前SPECT灵敏度高，特异性低，虽然一般不作为诊断骨髓炎的依据，但可以作为判断骨感染范围的参考。
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临床应用SPECT/CT对术前定位病灶、规划切除范围极为重要，对跳跃性病灶的发现也具有独到之处，尤其是有金属内植物存在，做核磁难以实现的时候。
05.彻底清创的几个关键点
坚持“无血”操作；
先软组织、后骨组织，只有彻底清除软组织，才能清楚显示骨组织；
先清创感染较轻的组织、后清创感染重的组织；
骨及软组织的扩大清创：软组织需扩大2mm清创（2mm原则），骨组织C-MA需扩大3-5mm清创，C-MB需扩大5mm以上清创。
按照以上原则清除囊性结构就是彻底清创。总结1.没有彻底清除的抗骨感染治疗几乎是徒劳的；2.彻底清创不是治疗骨感染的全部，需要血管化、无菌化、稳定技术、骨重建等技术的支撑；3.彻底清创的工作应该包括：患者的评估、病灶的判断、清创范围的确定，还应包括手术的无血操作、清创顺序等。术中对清创彻底性的病理学判断、术后的随访也应在其中。#问答#Q1谢教授，能简单说一下，骨感染彻底清创采用骨边界3-5mm，还是骨段切除技术。其次，病灶清创后，如果采用骨边界3-5mm，属于腔隙性骨缺损，采用松质骨植骨。但是骨段切除技术术后采用松质骨植骨还是骨搬运技术？首先要看整体的清创范围，无论是段切还是局部切除，当刮除死骨、炎性组织之后，感染骨如果是C-MA类患者，切除3mm就可以了，如果是C-MB类患者，切除5mm以上即可。然后，骨感染控制后植骨是一种方法，我们称为Masqulet技术，一期植骨也是一种技术；如果缺乏骨源或者还未能熟练掌握一期植骨方法时，可以采用骨搬运技术，但可能存在成骨不全的缺陷，这也就导致了膜诱导技术的风靡。Q2请问骨水泥加钢板是永久固定吗？骨水泥什么状态下放进去的？好取吗？对于隐匿性骨感染，可以用钢板固定，抗生素骨水泥包裹，同时做植骨。如果骨感染彻底清创之后做段切，二期做植骨时，最好将钢板更换，不能永久固定。Q3抗生素骨水泥在体内能持续释放多久？慢性骨髓炎病人，在持续用抗生素的情况下，作细菌培养有意义吗？有文献显示，抗生素骨水泥在体内放置24h时可达到杀菌浓度的峰值，24h以后，抗生素杀菌有效浓度下降，并持续稳定，可达到28天，如果再继续放置，会出现耐药菌，好在我们在彻底清创的基础上，才采用抗生素骨水泥，所以有效的规避了这个问题。理论上来说，慢性骨髓炎病人，在持续用抗生素的情况下，作细菌培养的阳性率比较低。Q4做骨段的切除，还是仅仅做病灶的切除，请问教授有什么指征可以区分开？你要根据术前影像学判断感染范围，然后再做术中切除。对于“三明治”样的病灶，是极难做到彻底清创，此时就需要做En-bolck切除。Q5邻近关节的干骺端骨感染，如何判断和清除感染的骨质、韧带、肌腱？事实上，无论骨质、肌腱、韧带，都需要做彻底清除，然后用抗生素骨水泥进行填塞，保持局部高浓度敏感抗生素覆盖。Q6骨水泥植入多少有没有什么标准？骨水泥植入多少需要根据死腔的大小，一般一包骨水泥就够了，我最多的时候用了7包。Q7手术当中钢板的选择，比如长短或粗细，有没有什么讲究？如果在大腿，一般用LCP钢板；如果在小腿，考虑到皮肤的紧张度，一般用重建锁定钢板，但很多文献发现，重建锁定钢板容易发生断裂，因此在小腿，我建议还是用LCP钢板。Q8一般术中取伤口标本做细菌培养前不用抗生素。那手术前30分钟还使用抗生素吗？还是等手术上止血带病灶打开后取标本后才用抗生素？抗生素非常重要，但对骨感染的治疗，不能停留在抗生素层面，一定要做到彻底清创。因此，我不认为围手术期应用抗生素是非常重要的。Q9抗生素骨水泥二期取出有什么技巧？在骨和骨水泥接触部有什么细节？抗生素骨水泥在使用时主要体现在填充和抗生素载体这两种功能上，因此，在取的过程中，用骨刀和榔头“震”开，再撬拨出来就可以了。在骨和骨水泥接触部位应用咬骨钳咬除5mm左右，使其新鲜化，因为骨水泥高温会烧死周围一部分骨质，如果不把这些骨质咬除，会影响骨质愈合。Q10放引流管时，需要距离伤口多远？一般引流管出口距离手术切口5cm。有些地方并不能达到这么长的距离，但也要留有一段距离。Q11谢教授，您觉得抗生素骨水泥加VSD可行吗？对骨感染患者，死骨存在是VSD的禁忌证。可以用开放骨搬运技术。Q12血管化的具体方式？血管化就是一个覆盖的问题。比如VSD并没有血管化，不具有抗感染作用，真正的血管化主要指皮瓣或肌皮瓣的覆盖，可带来血供和抗感染能力。Q13细菌培养一般培养多久？48小时，还是7天？一般培养3-7天。也有延长到14天培养。Q14万古霉素和骨水泥的量的配比？骨水泥棒做好后混合抗生素，还是开始就混合？不同国家有不同的标准。如果治疗骨感染单纯依靠抗生素，效果肯定不佳，一定要在彻底清创的基础上应用抗生素，避免形成耐药菌。肯定是事先将骨水泥和抗生素混合好，再包裹在克氏针上，形成骨水泥棒。Q15对于糖尿病型骨髓炎，教授觉得应该如何处理呢？糖尿病型骨髓炎在生理分类上属于B类患者，在治疗上需要控制全身血糖，血糖降至10mmol/L以下，手术和A类患者差不多，但复发率较高。Q16为什么髓腔内易感染，皮质骨很少感染，比如股骨柄翻修，很少处理皮质骨？皮质骨感染怎么识别？如果做假体置换，假体上面没有血供，因此假体是个感染源，而关节置换时极少将皮质骨剥离，很少发生感染。如何判断皮质骨是否感染坏死，与正常软组织紧密结合的皮质骨就是活骨，浸泡在脓液里，与感染病灶相接触的骨即为皮质骨坏死。Q17骨感染骨段清除何时行骨搬运？不同的人有不同的方法。有医生在骨感染骨段切除后1周进行截骨，再过1周进行骨搬运。Q18手术后引流管的冲洗一般多久？一般在什么情况下可以拔除引流管？我一般引流管不作冲洗，术后只是单纯放置引流。有丹麦学者最长将引流管放置28天，未见引流管引起的逆行感染。年的一篇德国文献报道，最长引流管放置时间为6个月，也没有出现引流管引起的逆行感染。总之，我还是强调在彻底清创的基础上，再考虑放置引流管。Q19术中组织冰冻切片检查准确率有多高？有假阳性可能吗？这个问题全世界都没有太多经验。阳性率的高低取决于术中取的组织是否为感染组织，如果没取到感染组织，那就是假阴性，不会出现假阳性。阳性标准是，用倍高倍显微镜，观察10个视野，每个视野大于5个中性粒细胞，视为感染。??关于「骨感染如何做到彻底清创」如果你还有其他问题欢迎在留言区留下宝贵的见解呦~策划
唯医骨科-平台运营部骨感染是一类由多种因素所致的感染性疾病，是骨科领域的重大难题。为了帮助骨科医生更好的处理该问题，掌握更多临床实战经验，唯医骨科联合谢肇、倪卫东、胡晓梅、黄定德、孙东、汪小华、沈杰、黄强等8位专家开启了「大师班系列之骨感染培训课」。若想要学习更多专家经验，可前往唯医骨科APP——《唯医学院大师班系列之骨感染培训课》学习。扫描图片
