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康复案例70岁老人膝关节单髁置换后,她的 [复制链接]

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舒女士今年已经70岁了,几年前,舒女士的左膝就出现了不适感,最初舒女士并未将其放在心上,然而不适感反反复复,舒女士最终下定决定进行治疗。由于时间太久,舒女士的左膝只能采用开放性手术治疗。医院,一向致力于以骨科微创技术解决患者的病痛。舒女士不愿开放手术,于是来到我院,以求微创技术的治疗。

△洪剑飞教授手术中

膝关节单髁置换是适宜舒女士的治疗方式。手术由我院特聘专家洪剑飞教授主刀,手术过程也十分顺利。

膝关节单髁置换术是应用MIS微创技术,使病人减少疼痛,早期活动,减少住院时间,迅速地进行康复,很早就可恢复功能。

1.暴露关节

可根据术者习惯,在屈膝位或伸膝位做切口,做前内侧切口,起自髌骨中线稍上方,向下切7~12cm,直达结节基底,用剪刀沿髌骨内缘切开关节囊,起点约相当髌骨上极水平,也可稍靠近端或远端一点,但不要触及股内侧肌,向下到达关节线下3cm,切除滑膜脂肪垫及半月板等。需要的话可在股内侧远端做一个横或斜切口,长1.5cm,可与原切口成T形,此时不要松解其他软组织。

进行关节内清创,并仔细检查,去除髁间窝骨赘,以避免与胫骨棘或交叉韧带撞击,同时去除周围骨赘,以去除对双侧副韧带及关节囊的阻挡。在病人内翻中,常可在胫骨棘外侧找到骨赘,此外要用湿纱布保护软骨面。

在不同屈曲度,检查髌股关节,外侧间隙和前交叉韧带情况,如外侧间隔有明显软骨损害,则需做全膝置换术。

2.股骨远端部分

屈膝20°~30°(不要翻髌骨),把髌骨推向外侧,找到插入股骨截骨导引器处,即在后交叉韧带起点前方1cm处(刚好在髁间窝前方)。

用8mm钻头或尖锥钻出1个孔,只钻股骨远端松质骨处,用吸引器吸出髓内脂肪组织,以作减压。沿与股骨前后位及侧位平行方向,插入导引器。由于远端股骨干腔较宽,插入导引杆所遇阻力甚小。

导引器杆分长、短两种,长杆能进行正确的测量,如同侧已做过人工髋手术或伴有股骨畸形愈合者,则可改用短杆。导引器分左内/右外及右内/左外。

装好万用柄,插入股骨导引器,当它碰到股骨关节面时,掌握好它的旋转度,导引器后缘要平行胫骨面,即垂直胫骨长轴,其目的是平行以后切好的胫骨面。可伸屈膝部以调节导引器位置。要保证导引器工作面完全齐平股骨关节面,并无软组织嵌顿,在导引器后部凸缘上打入固定钉。髓内法的股骨远端截骨器上有6°和8°等截骨角,一般常见用6°,股骨远端截骨。

3.胫骨部分

导引器干部可调节到理想长度并旋紧螺丝固定之,干的远端位于内外髁连线中点的内侧5~10mm,其尖端应指向第2跖骨,然后用弹簧臂或踝钳来包围踝部作固定。旋松干部螺丝,调节干部近端直达胫骨结节近端,把切骨槽放在需要的位置,干的长轴应处胫骨结节内侧,相等于髁间隆突中点。

在矢状面移动干部使之平行胫骨干长轴,旋紧螺丝固定之,这样可使切骨正确。如踝部包扎太厚,要调节干部使之相呼应。

把2mm深度切割指示器的尖端,插入胫骨切割器顶部,把指示器的臂部放在胫骨平台最低处并固定之。它指示在指示臂的尖端下切去2mm骨质,在不损伤前交叉韧带前提下,把矢状面用切割指示器正确放好,越靠近胫骨棘越好,用无头钉插入切骨器的平台0°处并固定好。用电刀在胫骨面做出矢状切骨面的地方,并在屈曲位及伸直位反复核对。

当无头钉固定后,用凹面胫骨隔离片(平面向下)放在胫骨切骨器上面,根据胫骨轴线测试其内翻外翻度和胫骨后倾度,然后再插入第2根固定钉。

如有需要,可再插入胫骨切骨厚度测试器再测1次,如嫌厚度不够,再去除测试器把钉移至+2、+4、+6处再试。这样可增加2mm、4mm、6mm厚度。决定切骨厚度后,再用钉固定之。内侧插入拉勾来保护内侧副韧带,用往复锯来作矢状切割。

4.修整股骨部分

股骨假体共有7个尺码与相应的测量指示器,把手柄连接已选定的指示器并旋紧。把指示器放在股骨远端切骨面上,其托脚伸入关节腔,并紧托后髁。而让其前缘(即上缘)与骨面尚有1~2mm空隙。插入股骨导引器,测量骨股大小,并固定。用摆锯截去股骨后髁及后斜角,并做桩。

5.修整胫骨部分

切去残留半月板和骨赘,特别是触及内侧副韧带的骨赘,在切骨面上放好胫骨测量器,其直边贴着矢状切面处,并测试其矢状切面边缘,如测量器手柄在冠状面呈90°,说明矢状切骨方位正确,胫骨做桩。选择能在前后/内外方位都盖住胫骨切面的测量器,可利用切下的胫骨片大小来核对要选的测量器尺寸。注意测量器不要突出切骨面边缘,同时四周又有强力的皮质支持,然后去除测量器,再在腘部去除软组织残留。

6.假体模型复位

取去髌器牵拉器,可利用股骨假体模具和胫骨固定器模具及关节面模具进行复位。凹形的关节面隔离片可代替固定板模具及关节面模具。

把T形柄放在股骨模上旋紧,导引股骨模绕过髌骨,深屈膝部把它置入,先置入长支柱,把膝稍曲位,在髌骨后方转动调正假体模,再深屈膝部完成置入。

在置入胫骨关节面模时,要先去除27mm螺钉。如需要可稍修一下螺孔。

所有模具到位后,检查一下旋转动作及对线稳定性。在伸屈位时,股骨假体要始终位于胫骨中间,否则要调正后重新安放股骨模。

胫骨关节的模或凹形隔离片,在完全屈伸位时无互相妨碍,避免雍塞,否则会把应力传导到对侧间隔。

在伸屈位检查软组织张力,可用2mm张力测量片来测试,并保证伸屈间隙不太紧。

假体的正确厚度,以充填关节间隙为准,但不要太紧,否则要给侧副韧带太多的应力。按规则,膝伸直位无软组织剥离时,关节间隙受外力后应仅可开口2mm。曲膝90°时,也要求达到这个标准。屈曲位太紧会限制膝屈曲度,而当股骨假体后滚时,会导致胫骨假体向前耸出。如确有屈曲位紧张时,可用薄一些的关节面或增加胫骨后倾。

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